病历不规范导致医院承担75%赔偿责任-枝江医疗损害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：医疗损害责任纠纷
案号：(2024)鄂05民终1102号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

保某娟确诊怀孕后定期进行产前检查。2022年11月23日，保某娟到枝江市某医院有限公司产科入院待产。11月25日8时，医院对保某娟采取米索前列醇片上药催产，11时30分许产妇开始腹痛，19时许入产房行硬膜外麻醉分娩镇痛，19时25分人工破膜，分娩过程中考虑胎儿宫内窒息，21时15分入手术室，改行剖腹产，21时30分胎儿娩出，后转至三峡大学附属仁和某第二临床医学院治疗，入院诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿窒息、头颅血肿。2022年12月6日出院，诊断为：新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺氧血性脑病、新生儿脓毒症、新生儿呼吸暂停、新生儿呼吸衰竭等共14项。

2023年4月17日至4月26日，龚某泽到某大学附属北京儿童医院住院治疗，出院诊断为：婴儿痉挛症、新生儿缺氧缺血性恢复期、脑软化、孵圆孔未闭、低纤维蛋白原血症。2023年7月25日，龚某泽到华中某大学同济医学院附属同济医院就诊，医生建议查找线粒体基因。7月26日，龚某泽向武汉某下有限公司申请线粒体基因组全长检测。2023年8月至12月，龚某泽先后多次在武汉某医院门诊就诊、住院治疗，诊断结果均为：癫痫、癫痫局灶性发作、痉挛等，出院医嘱均建议生酮饮食等。

在诉讼过程中，经湖北中真司法鉴定所鉴定，枝江市某医院有限公司对龚某泽的诊疗行为中存在一定的医疗过错，该医疗过错与龚某泽的损害后果之间存在因果关系；其医疗过错在损害后果中的原因力建议为同等与主要作用之间（50%-75%），龚某泽构成四级伤残。

一审法院确认枝江市某医院有限公司对龚某泽的损害后果承担75%的赔偿责任，判决赔偿龚某泽经济损失512668元。枝江市某医院有限公司不服，提起上诉，请求改判责任比例为50%并调整部分费用认定。二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与风险防范提示

这个案例告诉我们：即使医疗事故的主要原因不在医院，但病历不规范等"小问题"也可能让医院承担高额赔偿责任！

很多医院管理者可能认为："患者病情严重主要是因为自身原因，我们医生已经尽力了，不应该负主要责任。"但在这个案例中，枝江市某医院有限公司正是因为病历制作不完善、不规范等问题，被司法鉴定机构认定存在医疗过错，并最终被判承担75%的赔偿责任。

关键风险点分析：

1. "小瑕疵"引发"大责任"：医院上诉时强调，鉴定意见中提到的过错多为"病历不完善、不规范"，这些行为不会必然导致患儿病情。但法院认为，这些文书问题已经足以影响对医疗行为的全面评估，最终导致责任比例升高。就像开车不系安全带，虽然不是事故的直接原因，但会加重你的责任。

2. 司法鉴定意见的决定性作用：在医疗纠纷中，司法鉴定意见往往是法院判决的"风向标"。本案中，鉴定意见给出50%-75%的责任区间，法院直接取了上限75%。企业要明白，一旦进入诉讼，鉴定意见对结果影响极大。

3. 证据链必须完整规范：龚某泽主张的线粒体全基因测序费6800元，因仅提供收据复印件未获支持；而有正规票据的交通费5300.5元则全部获得认可。这说明：没有规范凭证的支出，在法律上很可能"打水漂"。

4. 医嘱执行要留痕：医院建议的"生酮饮食"被认定为营养费，因有明确医嘱支持。但如果只有口头建议没有书面记录，这类费用很可能不被认可。

给医疗机构的实操建议：

• 病历管理要像"照镜子"一样清晰：每项操作、每次沟通都要及时、完整记录，避免事后"说不清"。特别是高风险诊疗环节，建议实行"双人核对签字"制度。

• 医患沟通要"留痕"：重要告知事项不仅要口头说明，还要让患者或家属签字确认。现在手机拍照很方便，关键告知过程可以录像保存（需事先告知并获得同意）。

• 费用凭证要"三及时"：及时开具、及时交付、及时提醒保存。对患者说"发票要保管好，以后可能用得上"，既是服务也是自我保护。

• 建立内部"模拟鉴定"机制：定期抽取病历，模拟司法鉴定流程自查自纠，把问题解决在纠纷发生前。

• 纠纷发生后"三不原则"：不拖延（及时封存病历）、不否认（客观分析问题）、不私了（重大纠纷走正规程序）。

记住：在医疗纠纷中，医院不是要证明"我没错"，而是要证明"我已经尽到合理注意义务"。一份规范完整的病历，就是最好的"护身符"。

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（本文案例信息来源于公开司法文书，为保护当事人隐私，部分名称已作技术处理）