保险公司未履行免责条款提示义务须赔偿院外医疗费 - 钟祥人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0881民初2342号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实和判决结果
2023年1月15日，刘某作为投保人为自己在中国某财财产保险股份有限公司钟祥支公司处购买了“人人安康”百万医疗保险，保单号：PW BK20234208MA0000****。根据《人人安康医疗保险（2021版）条款》约定，保障项目包括：一般医疗费用补偿，每人保险金额200万元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：1万元；恶性肿瘤—重度医疗费用补偿，每人保险金额200万元；质子重离子医疗费用补偿，每人保险金额100万元。保险期间为：2023年1月16日零时起至2024年1月15日二十四时止。

刘某于2023年3月24日因患白血病报案出险，并于2024年1月10日对上述保单进行续保，保障项目与保险金额未变，保险期间为2024年1月16日零时起至2025年1月15日24时止。2023年3月24日至2024年8月12日期间，刘某因白血病在钟祥市某医院、华中某大学同济医学院附属协和医院先后17次住院治疗。2024年7月16日，中国某财财产保险股份有限公司钟祥支公司已赔付刘某住院费用205480.34元。

但刘某在住院费用外，还支出了门诊及院外购药、检测费用总计65120.26元，包括：2023年4月5日至2023年5月14日在武汉某下药房连锁有限公司武展分店购买药品支出13674元；2023年4月10日在武汉市某下药房有限公司购买人纤维蛋白原支出1920元；2023年4月13日至2023年7月27日接受天津某下科技有限公司的医疗检测支出13200元；2023年4月11日至2023年5月18日接受某下科技（武汉）有限公司的NTS纳米孔靶向广谱病原检测支出7200元；2023年5月9日和2023年7月27日在华中某大学同济医学院附属协和医院门诊费支出4234.26元；2023年3月31日至2024年6月1日在湖北某下药房有限公司购买药品经医保结算后支出22432元；2023年5月14日在武汉某下药房有限公司购买药品支出2280元；2023年5月13日至2023年5月15日在湖北某下药房连锁有限责任公司购买药品支出180元。

法院判决：中国某财财产保险股份有限公司钟祥支公司需赔付刘某保险金57354.86元（即住院期间的门诊费、院外购药及检测费），并驳回刘某的其他诉讼请求。同时，案件受理费由保险公司承担大部分。

三、核心观点与企业法律风险防范提示
这个案子的核心问题很简单：保险公司卖保险时，对“哪些费用不赔”的免责条款没跟客户说清楚，结果法院判它得赔钱。具体来说，合同里写了“未经医生处方自行买药的费用不赔”，但保险公司拿不出证据证明它当初用醒目的方式提醒过刘某（比如加粗字体、单独签字确认等）。法院依据《保险法》规定，认定这种免责条款无效——因为企业提供的格式合同中，免除自己责任的条款必须“充分提示+明确说明”，否则就是一张废纸。

对企业（尤其是保险公司或任何使用格式合同的企业）来说，这起案件敲响了警钟：

1. 别以为签了合同就万事大吉：很多企业觉得客户签了字，免责条款就自动生效。但法院只看“企业是否真尽到提示义务”。比如，合同里免责条款如果和其他文字混在一起、字体没加粗、也没让客户单独签字确认，一旦打官司，企业很可能败诉。
2. “院外购药”这类常见争议要特别小心：医疗、旅游、电商等行业常约定“特定场景不赔”（如院外购药、第三方服务）。但如果不把规则说透，客户事后主张“我不知道”，企业就得自掏腰包。本案中，保险公司只赔了住院费，却漏掉院外合理费用，就是栽在流程疏忽上。
3. 证据保存是关键：保险公司败诉的直接原因，是拿不出“已提示免责条款”的证据（如客户签字确认页、录音录像）。企业签合同时，务必留痕：让客户在免责条款处单独签字、用不同颜色标注，甚至通过短信/邮件二次确认。

给企业的实操建议：

• 合同设计要“傻瓜式”：把免责条款单独成页，用大号字体+加粗标出，并让客户手写“已知晓并理解”。
• 销售过程全程留证：业务员讲解免责内容时，录音录像或让客户扫码电子确认。
• 定期自查合同：每半年审核一次格式条款，确保符合最新法规（如《保险法》《民法典》）。

作为企业，千万别把“免责条款”当摆设。一次疏忽，可能像本案一样赔上数万元，还损害品牌信誉。花小钱做合规，远比事后打官司省钱省心！

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