企业投保雇主责任险后员工受伤，保险公司不能仅以“证据不足”为由拒赔 - 麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)鄂11民终2999号
审理法院：湖北省黄冈市中级人民法院

二、案件事实与判决结果
麻城市某石业有限公司系从事石材加工、销售的企业，2021年3月30日，该公司在某丁保险武汉中心支公司投保雇主责任保险，保险期限一年（2021年4月1日至2022年3月31日）。保单约定：承保144名雇员，每人伤亡责任限额100万元（十级伤残按5%赔付）、医疗费限额10万元、误工费按每天200元计算（最高90天）。汤某（男）是该公司投保的雇员之一，工种为装饰石材生产。2021年7月27日，汤某在工作时不慎被石头砸伤左足，住院13天，花医疗费9974.52元（由公司垫付），后经鉴定为十级伤残，医嘱全休2个月。2024年3月，公司与汤某签订赔偿协议，支付6万元（不含医疗费和护理费）。此后公司向某丁保险武汉中心支公司申请理赔遭拒，遂起诉至法院。

判决结果：
一审判决保险公司赔付69974.52元；二审因医疗费免赔100元的约定，改判赔付69874.52元（医疗费9874.52元+伤残赔偿金5万元+误工费1万元）。

三、企业必须注意的3个法律风险点
这个案子看似是保险公司“耍赖”，实则暴露了企业在投保和理赔中的致命疏漏。很多老板以为买了保险就万事大吉，却不知道“理赔成败的关键不在保单，而在事故发生后的48小时”。以下风险点务必警惕：

1. 风险点一：不及时报案=自动放弃理赔权
保险公司上诉时反复强调：“公司受伤后未在48小时内报案，导致事故原因无法查清”。万幸的是，法院发现公司财务人员张某在事故当天（2021年7月27日）就在“某某保险群”里发了汤某受伤照片和身份信息！但试想：如果当时没留微信记录呢？
→ 企业应对策略：

• 事故一旦发生，立刻固定证据：用手机拍现场照片、伤者位置、工作环境，并在24小时内发给保险公司（保留发送记录）；
• 别信“口头答应”：群里说“收到”不算数，必须要求对方书面确认受理（比如回复“已立案，案号XXX”）。

2. 风险点二：以为“员工名在保单里”就等于“铁定能赔”？太天真！
保险公司坚称：“公司没提供劳动合同、工资流水，无法证明汤某是员工”。但法院为何没采信？关键在保单本身！

• 保单明确列出汤某是“装饰石材生产”工种，保险公司收了保费就等于认可雇佣关系；
• 如果投保时把临时工、兼职人员混进名单，出事后保险公司就能以“身份造假”拒赔。
  → 企业应对策略：
• 投保时务必“人岗一致”：离职员工立即删名，新员工入职24小时内补录信息；
• 每月核对雇员名单：财务发工资的银行流水+保单名单必须完全匹配（法院就靠这个交叉验证）。

3. 风险点三：忽略保单“小字条款”，赔款直接缩水
本案二审改判，就因一条100元的医疗费免赔约定。很多老板签保单时只看“保100万”，却不知：

• 医疗费“免赔100元”是行业潜规则；
• 误工费只赔“实际停工天数”，如果公司私下多赔，超出部分保险公司不认。
  → 企业应对策略：
• 重点标红“特别约定”栏：拿到保单先找“免赔额”“赔付比例”“除外责任”；
• 调解前先问保险公司：和员工谈赔偿时，把方案发给保险公司预审（避免多赔自己扛）。

血泪教训总结：

买保险不是“交钱完事”，而是“风险留痕”。员工出事时，老板第一反应不该是“赶紧赔钱息事宁人”，而是拍3张照片+发1条报案微信+打1通确认电话——这些动作花不到5分钟，却能避免数万元损失！

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