«

保险公司不能随意扣除非医保用药费用-老河口机动车交通事故责任纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：1 老河口法律顾问

征和律师事务所法律顾问服务： 先试用，满意再付款，最低只需 3998元 。

点击微信咨询 再享1000元优惠

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2018)鄂0682民初2467号
审理法院：湖北省老河口市人民法院

二、案件事实与判决结果

2018年6月20日14时40分左右，赵某驾驶鄂Ｆ×××××号东南牌小型轿车沿老河口市一环路由东向西行至老河口市一环路天河建国酒店门前路段时，右转弯进入非机动车道与由东向西杨某驾驶的人力三轮车相碰撞，造成杨某受伤、车辆受损的交通事故。杨某受伤后被送往老河口市第一医院进行救治，经诊断为1.骨盆左侧耻骨上下支骨折；2.考虑T6、10椎体压缩性骨折伴椎弓根挫伤；3.T5、7、8、9、11、12、L1、3、4、5椎体陈旧性骨折；4.胸椎退变；5.L5以上椎体向前轻度滑脱，腰椎退变；6.左侧丘脑，双侧额叶腔梗；7.颈椎间盘突出症；8.高血压病。于2018年6月20日住院，同年9月20日出院，住院天数92天，花去医疗费31485.07元。2018年6月29日，湖北省老河口市公安局交通警察大队认定赵某在此次事故中负全部责任，杨某在此次事故中无责任。2018年10月22日，老河口平义法医司法鉴定所鉴定杨某伤残等级为十级伤残。后经重新鉴定，襄阳法正法医司法鉴定所也认定杨某左髋关节损伤的伤残评定为十级。赵某驾驶的肇事车辆在中国人民财产保险股份有限责任公司某口支公司投保了交强险和第三者商业责任险（50万元），购买了不计免赔险。交通事故发生后，赵某垫付杨某医疗费2000元，中国人民财产保险股份有限责任公司某口支公司支付杨某医疗费10000元。

法院最终判决：中国人民财产保险股份有限责任公司某口支公司赔偿杨某各项损失合计57885.43元（总损失67885.43元减去已支付的10000元），同时驳回杨某的其他诉讼请求。

三、核心观点与企业法律风险防范

这起看似普通的交通事故案例，其实揭示了一个非常关键的法律问题：保险公司不能简单以"非医保用药"为由拒绝赔付全部医疗费用。法院在判决中明确指出："保险公司抗辩称应当扣减非医保用药，未向本院提交充分证据加以证明，故其抗辩主张不予支持。"

对企业来说，这意味着什么？

1. 保险公司不是"万能兜底者"
很多企业认为只要买了保险就高枕无忧，但实际情况是：保险公司会寻找各种理由减少赔付。本案中，保险公司想扣除非医保用药费用，但因为拿不出充分证据而败诉。对企业而言，事故发生后，如果保险公司提出"这个不赔、那个不赔"，一定要问清理由并索要书面说明，不要轻易签字确认。

2. 证据就是"护身符"
本案中，法院支持了医疗费31485.07元，是因为有医院的收费凭证和病历证明。但杨某主张的营养费1840元和交通费600元却被驳回，原因很简单：营养费没有医院医嘱，交通费没有正式票据。对企业而言：

3. 赔偿标准不是"随便定"
杨某主张护理费按160元/天计算（总计14720元），但法院只支持了8875.86元，因为按湖北省居民服务业标准计算才是合法的。企业处理类似赔偿时要注意：

4. 车辆管理责任不能"甩锅"
本案中，虽然车辆登记在赵某岳父名下，但法院仍判决实际驾驶人赵某承担责任。对企业车队管理特别提醒：

5. 重新鉴定费用可能"自担"
本案中保险公司申请重新鉴定，但结果与原鉴定一致，因此2000元鉴定费由保险公司自己承担。企业在处理保险理赔时：

企业实操建议

  1. 签订保险合同时：逐条阅读免责条款，特别注意"非医保用药不赔"等表述是否明确写入合同，要求保险公司对重要条款进行书面说明。

  2. 事故发生后：

    • 立即报警并保留现场证据
    • 要求医院详细记录伤情和治疗必要性
    • 不要擅自签署保险公司提供的任何"责任确认书"

  3. 理赔过程中：

    • 对保险公司提出的扣减项目，要求其提供书面依据
    • 如遇不合理拒赔，及时咨询专业律师
    • 保存与保险公司的所有沟通记录

记住：法律不保护"马大哈"企业。一个细节的疏忽，可能导致数十万元的额外损失。特别是对于经常使用车辆的企业（如物流公司、销售公司、服务企业等），更要建立完善的车辆管理制度和事故应急流程。

征和律师事务所专注企业法律风险防范，为企业提供"看得懂、用得上"的法律顾问服务。我们的服务具有极高的性价比，支持先试用满意后付款，让您在专业法律护航下安心经营。企业法律风险就像交通事故——预防永远比补救更省钱、更省心！