保险公司不能以模糊条款拒赔责任事故-巢湖保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2020)皖0181民初419号
审理法院：安徽省巢湖市人民法院

二、案件事实与判决结果

2019年7月11日，肥东某新城体育中心在某保险公司投保了公众责任保险（1999版）一份，保险单载明："累计责任限额2000000元，每次事故每人责任限额500000元，每次事故责任限额1000000元...保险期间自2019年7月12日零时起至2020年7月11日二十四时止"。

2019年7月20日，谢某宣（2011年9月28日出生）在肥东某新城体育中心经营的游泳池内学习游泳时发生意外事故，经医院抢救无效于2019年7月25日凌晨去世。现场救助的人员中有任某文具有教员证和救生员证，孟某具有救生员证，马某飞、王某彬负责现场巡查和救生工作，但未取得救生员证。事故发生后，经调解，肥东某新城体育中心与受害人家属达成协议，赔偿832000元，并支付医药费35276.01元。

2019年12月11日，该保险公司向肥东某新城体育中心出具《公众责任保险拒赔通知书》，以"被保险人没有保证在游泳池开放时有合格救生员执勤"为由拒赔。

法院经过审理后判决：该保险公司应向肥东某新城体育中心支付保险金500000元。

三、核心观点与风险防范指南

看完这个案例，很多企业老板可能会疑惑：明明现场有无证人员参与救生工作，为什么法院还判保险公司必须赔钱呢？其实关键不在于现场有没有无证人员，而在于保险公司自己"没把话说清楚"！下面我用大白话给大家讲清楚，企业应该如何避免这种"买了保险却赔不到"的尴尬情况。

1. 模糊条款等于没约定

保险公司拒赔的理由是"没有保证在游泳池开放时有合格救生员执勤"，但保险单里根本没说清楚：

• "合格救生员"具体指什么资质？（有证就行？还是必须高级证？）
• "保证"是指100%在场？还是大部分时间在场？
• 需要配备几名救生员才算"足够"？

就像你去餐厅点菜，菜单上写着"优质牛肉"，但没说明是牛哪个部位、什么等级，结账时餐厅说"优质"应该比普通贵一倍，这合理吗？肯定不合理！法院正是基于这个道理，认定保险公司不能拿模糊条款当挡箭牌。

企业防范要点：

• 签保险合同时，凡是涉及"应保证"、"应配备"、"符合标准"这类表述，必须要求保险公司明确具体标准
• 例如：不能写"配备合格救生员"，而要写"每250平方米水域配备1名持有国家体育总局认证的救生员资格证人员"
• 对关键条款要求保险公司提供书面解释，作为合同附件

2. 说好的附加条款必须"白纸黑字"

保险公司坚称有"附加游泳池责任险条款"，规定必须"有合格救生员执勤"才能理赔。但法院发现：投保单上根本没附加这个条款！保险公司自己都没把条款交给企业，却想用这个条款来拒赔，这不是"马后炮"吗？

这就好比健身房承诺"赠送私教课"，但合同里没写，事后又说"这是我们内部规定"，你觉得合理吗？

企业防范要点：

• 拿到保险合同时，务必核对所有承诺的附加险是否完整列明
• 要求业务员逐条解释特殊条款，录音或书面确认
• 保存好投保全过程的证据（微信聊天、邮件、宣传单等），别只看最后那张保单

3. "有证人员在场"比"全是持证人员"更重要

本案中，虽然有两名无证人员参与救生，但关键是有两名持证救生员（任某文和孟某）在场。法院认为这已经满足了基本安全保障要求，不能因为部分辅助人员无证就全盘否定企业的安全措施。

很多企业主有个误区：以为必须"所有人员都持证"才保险。其实法律看的是"关键岗位是否有人持证履职"，就像开车不需要全车人都会开车，但驾驶员必须有驾照。

企业防范要点：

• 重点保障核心岗位人员持证上岗（如游泳池的救生观察台必须由持证人员值守）
• 保留人员资质记录：建立电子档案，随时能调出救生员证书照片
• 做好排班管理：确保营业时间内关键岗位始终有持证人员在岗

给企业的3条保命建议

1. 签合同时"多问一句"
   看到"应保证"、"应符合"这类表述，马上问："具体要怎么做？量化标准是什么？"别不好意思，这是在保护你自己。

2. 要条款时"多要一份"
   不要只收保险单，坚持要完整的条款手册，特别是附加险部分。可以这样说："我回去要和财务、安全负责人一起研究，需要完整条款。"

3. 管理时"多留一手"

   • 每天营业前：拍照记录持证人员到岗情况
   • 每月更新：整理人员证书有效期清单，提前1个月提醒续证
   • 每次培训：保存签到表和培训内容，证明你一直在抓安全管理

记住：保险公司拒赔时最爱说"你没按约定做"，但如果你能证明"约定本身就不清楚"，或者"我已经做到基本要求"，胜诉概率就大大增加！

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