保险合同特别约定不明确时多处伤残可获晋升赔偿-济源意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)豫96民终825号
审理法院：河南省济源市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

豫Ux-豫UAx车登记在济源某丙公司名下。济源某丙公司为该车在中国某甲财险济源公司投保平安驾乘意外伤害保险，保险期间为2020年5月23日0时0分0秒至2021年5月22日23时59分59秒，其中意外伤害医疗责任保险金额为50000元，意外伤害身故和残疾保险金额为500000元。

该保险的保险条款"保险责任"部分第五条"（二）伤残保险责任"部分约定"保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。"

某甲财险济源公司向投标人签发的投保单"特别约定"约定"经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤残鉴定及赔付标准按照国家发布的《人体损伤致残程度分级》确定，具体伤残赔付等级标准如下：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。"

2021年3月23日3时33分许，张某合驾驶豫Ux豫UAx，行驶至京昆高速802Km+100m处路段时，因未按规定保持安全距离，与前方车辆发生追尾事故，造成张某合、乘员受伤的交通事故。本次事故经山西省公安厅交通警察总队高速四支队六大队调查处理，认定张某合在本次事故中承担主要责任。

2023年9月14日，河南唯实司法鉴定中心出具伤残程度鉴定意见书，鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》，张某合：1.左踝关节功能障碍的伤残等级为十级；2.左足晦趾功能障碍的伤残等级为十级；3.体表皮肤瘢痕形成的伤残等级为十级。

法院判决结果：一审法院判决中国某甲财险济源公司支付张某合149900元。中国某甲财险济源公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点：特别约定不明埋隐患，企业可能多赔钱

这个案例告诉我们一个非常重要的道理：当保险合同中的"特别约定"没有把话说完整时，企业可能要多赔钱！

具体来说，本案中，保险公司和企业在签合同时做了一个"特别约定"，说伤残赔偿标准按照《人体损伤致残程度分级》来，十级伤残赔10%。这个约定本身没问题，但它只说了单个伤残的情况，却没说如果一个人有多处伤残该怎么算。

而保险合同的普通条款里则明确规定：如果一个人有多处相同等级的伤残（比如本案中张某合有三处十级伤残），那么伤残等级可以"晋升一级"，也就是十级变九级，赔偿比例从10%变成20%。

法院认为：既然"特别约定"没说多处伤残怎么算，那就应该按照普通条款来，所以张某合的三处十级伤残应该按照九级伤残（20%）来赔偿，而不是三处都只按10%算。最终，保险公司需要多赔4万元（50万×20% = 10万，而不是50万×12% = 6万）。

对企业来说，这个教训太深刻了！很多企业在签合同时，为了图省事，只在"特别约定"里写了个大概，没把各种可能的情况都考虑到。结果一旦出事，就会像本案中的保险公司一样，因为合同写得不完整而被迫多赔钱。

企业如何防范此类风险？

1. "特别约定"要写全：不要以为只写个大概就行。对于可能出现的多种情况（如多处伤残、多次事故等），都要在特别约定中明确说明如何处理。宁可多写几行字，也不要留下模糊空间。

2. 专业术语要一致：不同文件中使用的专业术语要保持一致，避免造成理解上的混乱。如果用了《人体损伤致残程度分级》，就要明确说明该标准中没有规定的事项如何处理。

3. 合同审核要专业：签订重要合同时，一定要请专业律师审核。很多企业老板自己看合同觉得"没问题"，但专业律师一眼就能看出潜在风险。

4. 不要迷信"以特别约定为准"：本案中保险公司特别约定里写了"保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准"，但因为特别约定本身不完整，所以这条也没能帮上忙。特别约定必须本身完整明确才有用。

5. 定期检查合同模板：随着法律法规变化，企业使用的合同模板也要及时更新。不要用几年前的老模板签现在的合同。

在商业活动中，一份写得不完整的合同，可能让企业多付出几十万甚至上百万的代价。就像本案中的保险公司，只因为没在特别约定里写清楚"多处伤残如何计算"，就多赔了4万元。对企业来说，花小钱请专业律师把关合同，远比事后打官司赔大钱划算得多。

征和律师事务所作为专业的企业法律顾问，深知企业面临的合同风险。我们提供极高的性价比的法律服务，帮助企业审查各类合同，确保条款完整明确，从源头上防范法律风险。特别推出"先试用满意后付款"的服务模式，让您零风险体验专业法律服务，为企业健康发展保驾护航。