企业投保雇主责任险后必须保留赔付凭证并注意保险公司免责条款提示义务-麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)鄂11民终2738号
审理法院：湖北省黄冈市中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2020年11月17日，湖北某乙工艺有限公司麻城分公司为包括涂某在内的116名雇员在某甲保险股份有限公司武汉中心支公司投保了雇主责任保险单一份，合同约定的期限均从2020年11月18日至2021年11月17日止，保险人以涂某所在的工种按照责任（每人医疗费责任限额分别为6万元，每人伤亡责任限额60万元）赔付。保险单特别约定：2.按如下工伤与职业病伤残比例限额内进行赔付：...五级伤残50%、四级伤残60%...一级伤残100%...3.每次事故每人医疗费用中免门诊、急诊检查费以300元为限，在治疗费内免赔100元后按100%赔付...4.误工费：误工费按4100元／天支付，均以医院医生出具证明的实际天数进行误工补贴，每次免赔5天，且不超过90天，保单年度内不超过180天。

2021年2月20日，涂某与湖北某乙工艺有限公司麻城分公司签订了劳动合同一份，合同期限自2021年2月20日至2021年12月30日。在合同期限内，湖北某乙工艺有限公司麻城分公司没有为涂某办理社保。

2021年6月8日，涂某在湖北某乙工艺有限公司麻城分公司工作时受伤，湖北某乙工艺有限公司麻城分公司当即派人将涂某送往武汉某医院住院治疗24天。出院诊断证明记载：1.骨盆开放粉碎性骨折，失血性休克；2.膀胱损伤、尿道损伤；3.肺挫伤、肋骨骨折；4.腰椎骨折。2021年7月1日，涂某治疗膀胱损伤、尿道损伤、肺挫伤、肋骨骨折、腰椎骨折等在麻城市某医院住院治疗11天。2021年9月6日，涂某治疗骨盆骨折在某医院住院治疗22天。2021年10月26日，涂某治疗尿道损伤在某医院住院治疗12天。2021年12月10日，涂某治疗尿道损伤在某医院住院治疗6天。2022年6月29日，涂某治疗尿道损伤、骨盆骨折在麻城市某医院住院治疗3天。涂某住院期间所花的医疗费用269742.81元（含门诊费用1500.02元）均由湖北某乙工艺有限公司麻城分公司支付。2022年8月7日，麻城市某医院法医司法鉴定所对涂某伤情进行鉴定，评定为工伤四级伤残，误工期为360日，护理期180日，营养期180日。

2022年4月18日，湖北某乙工艺有限公司麻城分公司与涂某签订《调解协议书》一份，协议约定：乙方（指湖北某乙工艺有限公司麻城分公司）赔偿甲方（指涂某）各项损失（双方同意按工伤七级计算包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续治疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、停工留薪期工资等）50万元，该费用不包括甲方在住院期间给付乙方的护理费、生活费36000元及住宿费、交通费、医疗费等已实际支付的费用。同日，双方就上述协议经麻城市劳动人事争议仲裁委员会作出的麻劳人仲调字（2022）190号仲裁调解书予以确认。后湖北某乙工艺有限公司麻城分公司根据该协议分三次向涂某支付赔偿款50万元。2023年7月24日，麻城市人力资源和社会保障局作出鄂10**工伤5认定（2023）00195号认定工伤决定书，认定涂某受到事故伤害，认定为工伤。后湖北某乙工艺有限公司麻城分公司根据保险单约定要求某甲保险股份有限公司武汉中心支公司理赔未果，遂提起诉讼。

法院最终判决：一审法院判令某甲保险股份有限公司武汉中心支公司向湖北某乙工艺有限公司麻城分公司支付保险赔偿款438000元；某甲保险股份有限公司武汉中心支公司提起上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示企业注意法律风险的目的

作为企业法律顾问，我经常遇到企业老板说："我买了保险，出事了就找保险公司赔！"但看完这个案例，您可能要重新思考了——买了保险不等于高枕无忧，但如果操作得当，保险公司也别想轻易推卸责任。

关键教训一：保险公司必须对免责条款"说清楚"，否则等于白写

这个案例中，保险公司死死咬住一点："合同里写了诉讼费不赔！"但法院为啥不买账？因为《保险法》有明确规定：保险公司对免责条款必须向企业"提示和明确说明"。就像买手机时店员得告诉你"防水但不能泡澡"一样，保险公司不能光把免责条款印在合同最后几页小字里就完事。

对企业来说，这意味着：签合同时别光顾着签字盖章，一定要让保险业务员指着合同逐条解释"哪些情况不赔"，最好录音或让对方签字确认。如果保险公司只是甩给你一份合同说"签吧"，那以后发生纠纷，这些免责条款很可能被法院认定为无效。这是法律给企业的"保护伞"，您得学会撑起来！

关键教训二：赔钱凭证必须"铁证如山"，发票上要清清楚楚写明是企业付的

保险公司一审时狡辩："你说付了26万多医疗费，但发票没写付款方是你啊！"幸亏企业保留了完整的付款记录。现实中，我见过太多企业财务人员图省事，医疗费发票开成"个人"，结果理赔时吃哑巴亏。

给企业的小贴士：

1. 员工受伤送医时，第一时间让医院在发票上注明"由XX公司支付"
2. 赔偿协议要写清楚"企业已支付XX元"，并保留银行转账记录（现金支付务必让员工打收条）
3. 千万别学本案企业犯的错——没给员工买社保！虽然这次判了赔，但企业自己还得承担工伤赔偿责任，纯属"花钱买教训"

关键教训三：和员工"私了"要留后路，别让保险公司钻空子

企业与员工签了50万赔偿协议，保险公司却说："你们没经过我同意，我不认！"法院怎么判的？——"协议对保险公司没约束力，但保险公司得在企业实际赔偿范围内赔"。简单说就是：您可以和员工谈赔偿，但谈之前最好让保险公司派人参与，免得事后扯皮。

特别提醒：伤残鉴定要选对机构！本案中企业用的是司法鉴定所而非劳动能力鉴定委员会，保险公司本来想拿这点做文章，但因为没申请重新鉴定，法院还是认可了。建议企业发生工伤后，先向人社局申请工伤认定，再按法定程序做劳动能力鉴定，避免节外生枝。

给企业的行动清单：
✅ 签保险合同时，要求业务员用红笔圈出免责条款并签字确认
✅ 建立"工伤应急包"：包含保险合同复印件、医院联系方式、人社局投诉电话
✅ 员工受伤后24小时内同时做三件事：送医、报保险、留凭证
✅ 每年安排一次"保险合同体检"，确认条款是否仍符合企业需求

最后说句掏心窝的话：保险不是"免死金牌"，而是"风险缓冲垫"。企业既要靠它转移风险，也得自己筑好防火墙。就像开车买了保险还得系安全带——该尽的责任不能少，该留的证据不能丢。毕竟在法律面前，光有合同不够，还得有"实锤"！