猝死不等于疾病死亡，保险公司需承担举证责任-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂05民终482号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实

孙某菊系李某军妻子，李某系李某军独生女。李某、孙某菊自述李某军于2018年入职当阳某某国际大酒店有限公司从事保安工作，2023年9月24日因履行工作职责与他人发生争执后引发身体不适导致死亡。同日，当阳市某某路派出所出具当公告字［2023］0924号《调查意见告知书》，调查意见"李某军死亡性质排除案件"，家属李某意见"本人对公安机关调查无异议，不要求解剖尸体，申请将尸体火化"。2023年9月24日，当阳市某某医院出具《居民死亡医学电子证明（推断）书》载明：死者姓名李某军，死亡原因急性心肌梗死。

同时查明，2022年9月23日，当阳某某国际大酒店有限公司为包括李某军在内的员工在中国某乙财产保险股份有限公司当阳营销服务部处投保了《中国某乙财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险》，保险期间为2022年9月28日零时起至2023年9月27日二十四时止，意外伤害保险金额为100000元。《中国某乙财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（Ａ款）条款》第六条载明：由于被保险人猝死造成身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。对上述保险条款中所提及的"意外伤害"解释为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《中国某乙财产保险股份有限公司团体意外伤害保险投保单》上有当阳某某国际大酒店有限公司加盖的公章及骑缝章，投保单第四部分告知事项无投保人／被保险人勾选痕迹。

法院判决结果：一审和二审法院均判决中国某乙财产保险股份有限公司当阳营销服务部向李某、孙某菊支付保险金10万元。

三、核心观点与风险防范

猝死≠疾病死亡，保险公司不能"一推了之"

很多企业老板看到员工死亡证明上写着"急性心肌梗死"或"猝死"，就以为保险公司肯定不赔，这个案子彻底推翻了这种误区！李某军是在工作时与人争执后突然死亡的，医院只写了"急性心肌梗死"，但法院认为：急性心肌梗死可能由工作压力、情绪激动等外部因素诱发，不能简单认定就是纯疾病死亡。

举证责任会"转移"，别让企业背黑锅

这个案子最值得关注的是：当员工家属提供了"因工作争执导致死亡"的初步证据后，举证责任就转移到了保险公司身上！保险公司必须证明死亡完全是疾病导致，才能拒赔。如果保险公司拿不出证据，就必须赔钱。这就像打官司时的"接力棒"，企业不用一直扛着举证的重担。

免责条款不解释=白纸一张

保险公司总喜欢在合同里写"猝死不赔"，但这个条款必须向企业明确解释清楚才有效。本案中，虽然当阳某某国际大酒店有限公司在投保单上盖了章，但关键的告知事项一栏没有任何勾选痕迹，这说明保险公司只是让企业"走过场"签字，没真正解释条款。法院因此认定"猝死不赔"的条款无效，保险公司必须赔钱。

给企业的实操建议

1. 签保险合同时多问一句：不要只看价格和保额，一定要问清楚"哪些情况不赔"。让保险业务员用大白话解释"猝死""疾病"等专业术语，最好录音保存。

2. 投保单要"填满"别留白：看到投保单上的健康告知、职业风险等选项，务必按实际情况勾选。如果空白太多，就像本案一样，出事后保险公司会说"你没如实告知"，而企业又无法证明保险公司没解释。

3. 员工出事及时固定证据：如果员工在工作中突发疾病，第一时间保存监控录像、收集同事证言，证明是否有外部因素（如冲突、过劳等）。这些证据可能成为理赔的关键。

4. 拒赔别轻易认怂：保险公司以"疾病死亡"为由拒赔时，别马上放弃。要求他们出具书面拒赔理由，并收集反证（如员工平时健康证明、事发时工作记录等）。

5. 定期审查保险合同：每年检查一次员工保险合同，确认保障范围是否覆盖当前工作风险。特别是新员工入职、岗位调整后，及时补充或更新保险。

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