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保险合同免责条款未明确提示无效，企业索赔可获全额赔付-麻城责任保险合同纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：5 麻城法律顾问

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂11民终688号
审理法院：湖北省黄冈市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

麻城某乙石材公司位于湖北省麻城市南湖办事处中部麻城石材产业园区，于2014年11月3日在工商部门登记注册，经营范围为石材及石材工艺品加工、销售等。2020年8月31日，麻城某乙石材公司在某甲保险公司购买雇主责任险一份，保险期间自2020年9月1日起至2021年8月31日止，约定每人伤亡责任限额500000元，每人医疗费用责任限额50000元。保单特别约定：附加残疾赔偿比例为：一级100%，二级80%……六级伤残40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%；医疗费用扣除绝对免赔额100元后按100%支付；误工费用以医疗机构证明的实际休息天数计算，100元／天，免赔5天。案涉伤者赖某（1976年4月3日出生）包含在该雇主责任险雇员清单中，职务为装载机操作员。2021年4月4日上午，赖某在为麻城某乙石材公司工作时不慎受伤，被送至麻城市某某医院住院治疗39天，花去医疗费61675.85元，该费用由麻城某乙石材公司支付。2021年5月13日，麻城市某某医院出院诊断：创伤性硬脑膜下血肿，创伤性硬脑膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性大脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，肋骨骨折，腰椎骨折等。医嘱建议：休息三个月，一个月后复查颅脑ＣＴ，五个月后行颅骨修补术。2021年11月1日，经黄冈市精神病院司法鉴定所鉴定，赖某患有脑损伤所致精神障碍，伤残程度评定为八级。2021年11月8日，经麻城市某某医院法医司法鉴定所鉴定评定，赖某重型颅脑损伤并Ｌ1椎骨折，评定后期医疗费37000元或以实际发生费用为准，评定误工期300日，护理期150日，营养期120日。2022年8月1日，黄冈市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力初次鉴定结论书》，评估赖某伤残程度为六级。2022年8月24日，麻城某乙石材公司与赖某在麻城市经济开发区人民调解委员会主持调解下，达成《人民调解协议书》，约定麻城某乙石材公司除已支付前期医药费外，一次性赔偿赖某各项工伤以及用工赔偿和补偿金360000元整，双方纠纷一次性了断，并约定了收款账户。麻城某乙石材公司通过银行转账的方式，于2022年8月24日支付11万元，2022年9月15日支付10万元，2022年11月7日支付7万元，2022年11月13日支付4万元，2022年11月20日支付4万元，合计已向赖某支付了36万元赔款。《人民调解协议书》签订后，麻城某乙石材公司向某甲保险公司索赔，在某甲保险公司要求下，赖某委托福建三晋司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2022年10月13日，福建三晋司法鉴定所评定，赖某腰1椎体压缩性骨折，椎体前缘高度减少1／2以上，构成八级伤残；其开颅去骨瓣减压＋血肿清除术＋硬脑膜修复术后，构成九级伤残；其右侧第6、7、8前肋骨折，构成十级伤残。综上所述，被鉴定人赖某所受损失构成八级伤残。2021年4月4日事故发生后，麻城某乙石材公司即向某甲保险公司报案，并陆续向某甲保险公司提交了若干理赔所需材料，直到2023年12月21日某甲保险公司既未理赔，亦未将麻城某乙石材公司交纳的资料退还。

法院判决结果：一审法院判决某甲保险公司向麻城某乙石材公司支付保险理赔金162400元（包括伤残赔偿金100000元、医疗费50000元、误工费12400元）；保险公司不服提起上诉，要求扣除误工费12400元，认为这是重复赔偿。二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案子说白了就是一句话：保险公司想用合同里的"小字条款"少赔钱，但因为没好好告诉企业，法院不认这个条款！

某甲保险公司说："合同里白纸黑字写着，如果员工被鉴定为伤残，我们要在赔伤残金时把已经付的误工费扣掉，不然就是重复赔偿。"但法院查完发现：

1️⃣ 这个"扣钱条款"和其他普通条款印得一模一样，字体没加粗、没标红，企业很容易忽略
2️⃣ 保险公司在签合同时，既没单独给企业看这个条款，也没让企业签字确认"我已知晓"
3️⃣ 保险公司拿不出证据证明他们曾向企业解释过这条"扣钱规则"

关键法律点：《保险法》明确规定，保险公司对免责条款必须"作出足以引起注意的提示，并明确说明；没做到的，这条款对企业不生效"。

对企业老板的实用建议：

✅ 别只看价格签合同：买保险不能光比谁便宜，一定要花10分钟看"哪些情况不赔"。就像买手机要看保修条款一样，别等坏了才发现"进水不保"。

✅ 要求"重点标注"：看到"本公司不负责"、"不予赔偿"这类话，直接让保险销售用荧光笔标出来，或者单独打印一份说明让你签字。口头说"这个没问题"等于没说！

✅ 留好证据习惯：

✅ 理赔别等太久：本案企业从出事到起诉拖了近三年！法律规定一般保险理赔诉讼时效是2年，记得定期催保险公司（发书面函件最保险）。

✅ 专业事找专业人：遇到复杂理赔，花几百元咨询律师可能避免几十万损失。本案中企业如果一开始就请律师，可能不用打官司就能拿到全额赔偿。

一句话总结：保险公司合同是"专业团队"设计的，企业单打独斗很容易掉坑里。签合同前多问一句"这条不赔的情况有哪些"，可能就省下十几万！

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