企业理赔雇主责任险必须注意先行赔付和合同约定细节-麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂1181民初3265号
审理法院：湖北省麻城市人民法院

二、案件事实及判决结果

湖北某艺有限公司麻城分公司位于湖北省麻城市镇，于2018年开始营业，经营范围为生产、加工、销售及运输各种石雕、石材制品等。本案伤者李某（男，公民身份号码42022119****）于2021年3月5日到湖北某艺有限公司麻城分公司从事石材加工工作。2020年11月17日，湖北某艺有限公司麻城分公司作为被保险人在某乙保险武汉中心支公司处投保雇主责任险一份，保单号6151620****00****，保险期间自2020年11月18日起至2021年11月17日止，约定保险项目为每人死亡伤亡责任限额、每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额。保单特别约定：治疗费用免赔100元后按100%赔付；误工费用按100元／天支付，每次免赔5天，且不超过90天，保单年度内不超过180天。2021年3月6日湖北某艺有限公司麻城分公司缴纳费用后某乙保险武汉中心支公司出具了保险批单，李某包含在该雇主责任险新增雇员中。2021年9月4日，李某在为湖北某艺有限公司麻城分公司厂房内工作时不慎受伤，被送至大冶市某某医院住院治疗6天，花去医疗费3467.42元，该费用由湖北某艺有限公司麻城分公司支付。出院诊断：右足第一趾骨骨折；出院医嘱：建议卧床休息壹个月，加强营养，避免劳累。2021年11月12日，湖北某艺有限公司麻城分公司与李某签订《协议书》一份，约定除医疗费外湖北某艺有限公司麻城分公司一次性补偿李某误工费11000元，李某不得再向湖北某艺有限公司麻城分公司主张权利。湖北某艺有限公司麻城分公司于当日以银行转账的方式向李某支付了11000元的赔款。事故发生后，湖北某艺有限公司麻城分公司即向某乙保险武汉中心支公司报案，并陆续向某乙保险武汉中心支公司提交了若干理赔所需材料，某乙保险武汉中心支公司于2024年10月仍在审核湖北某艺有限公司麻城分公司提供的索赔材料，但双方迟迟无法达成一致，湖北某艺有限公司麻城分公司遂诉至法院。

法院判决：被告某乙保险武汉中心支公司于判决生效之日起十日内向原告湖北某艺有限公司麻城分公司支付保险理赔金6467.42元；驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费25元由被告负担。

三、企业防范法律风险提示

这个案例给企业上了一堂生动的"保险理赔课"。许多企业老板以为买了保险就万事大吉，出了事故就能轻松获得全额理赔，但事实往往并非如此。本案中，湖北某艺有限公司麻城分公司虽然最终获得了理赔，但金额却比预期少了2000多元，为什么呢？

关键问题一：企业必须"先赔后理"
保险法规定，企业必须先向员工实际赔付后，才能向保险公司申请理赔。本案中，原告提供了转账凭证证明已向李某支付了医疗费和误工费，这才获得了法院支持。但很多企业只和员工达成口头协议或简单打个收条，一旦保险公司怀疑付款真实性，理赔就会受阻。风险提示： 企业向员工支付赔偿时，一定要保留好银行转账记录、员工签字的收据等书面证据，现金支付风险极大。

关键问题二：赔偿金额必须按合同约定计算
原告与员工私下约定误工费11000元，但法院只支持了3100元，因为保险合同明确约定"误工费按100元/天计算，每次免赔5天"。保险公司有权不认可企业自行承诺的赔偿金额，只按合同约定赔付。风险提示： 在与受伤员工协商赔偿前，务必先咨询保险公司，了解合同约定的赔偿标准，不要轻易承诺超出合同范围的金额。

关键问题三：合同条款变动必须确认
原告提交的保单中有手写涂改部分，法院不予认可，仍按保险公司提供的原始合同执行。这说明企业收到保单后要仔细核对，发现不一致应及时要求保险公司书面确认。风险提示： 收到保险合同后，务必逐条核对特别约定，对任何手写改动要求保险公司加盖公章确认。

关键问题四：理赔材料要及时完整提交
本案从2021年事故发生到2024年还在审核材料，拖延时间过长。企业报案后应主动跟进，一次性提交完整材料，避免因材料不全反复补充。风险提示： 建立专门的理赔档案，按保险公司要求准备材料清单，确保每项都有据可查。

作为企业主，买保险不是"一锤子买卖"，而是一个需要全程管理的过程。建议企业在投保时就与保险公司明确理赔流程和标准；发生事故后，第一时间通知保险公司并按要求收集证据；与员工协商赔偿时，先了解保险合同的赔付范围；所有赔付必须留有书面证据。只有这样，才能避免"买了保险却理赔难"的尴尬局面，真正发挥保险的风险保障作用。记住，保险理赔不是"照单全收"，而是"按约赔付"，细节决定成败！