保险公司未明确告知免责条款仍需赔偿-云梦健康权纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：健康权纠纷
案号：(2025)鄂0923民初287号（一审）/(2025)鄂09民终1306号（二审）
审理法院：湖北省云梦县人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年11月10日下午，云梦县某中学学生钟某虎在与同班同学玩耍期间被突然加入的任某振故意撞倒，导致钟某虎倒地受伤，经诊断为：1、右胫骨远端骨折；2、右胫骨远端骨骺分离。之后钟某虎申请司法鉴定，经鉴定构成十级伤残、休息期为120天、护理期为60天、营养期为60天。云梦县某中学在某财险孝感分公司投保有校方责任险，包括校方过错责任保险（每人责任限额100万元）和校方责任保险附加注册学生第三者责任保险（每人责任限额40万元）。

法院认定：钟某虎自行承担40%责任，任某振（由其父母任某田、姚某娜承担）承担40%责任，学校承担20%责任。判决某财险孝感分公司在保险范围内赔偿钟某虎损失56384.4元（其中校方责任险18794.8元，附加校方注册学生第三者责任险37589.6元）。保险公司不服上诉，主张“附加险中的'第三者'不应包括学校其他学生，不应赔偿37589.6元”。二审法院驳回上诉，维持原判，要求保险公司全额赔偿。

三、核心风险提示：免责条款不“明示”等于没约定！

这个案子揭穿了一个常见误区：企业以为买了保险就能“高枕无忧”，却不知保险公司可能用“免责条款”悄悄把责任推掉！

关键问题出在保险公司的“甩锅话术”上：

• 附加险条款白纸黑字写着：“第三者”不包括学校自己的学生（即钟某虎撞伤不算附加险赔付范围）。
• 但法院为什么还判保险公司赔钱？
  因为保险公司拿不出证据证明：投保时明确告知学校这条“不赔”的规定！
  学校说：“我们只拿到保单，其他条款都没见过！” 保险公司无法证明曾用加粗字体、签字确认等方式重点提示该条款。

法律有明确规定：

保险公司对免责条款必须“主动提示+明确说明”，比如在合同里用红字标出、让企业签字确认理解，否则该条款直接无效！

对企业的真实风险警示：

1. “买了保险≠万事大吉”
   很多企业像本案学校一样，以为投保就等于风险转移。但若保险公司没尽到提示义务，出事后仍可能“拒赔”，企业只能自掏腰包。
   ✅ 行动建议： 签保单时必须索要完整条款，重点核对“哪些情况不赔”，要求业务员书面说明并签字确认。

2. “免责条款藏得越深，风险越大”
   本案的附加险条款藏在厚厚一叠文件里，学校根本不知情。类似场景常见于：

   • 员工团体意外险中“猝死不赔”的隐藏条款；
   • 货运险中“雨天运输损坏免赔”的模糊表述。
     ✅ 行动建议： 要求保险公司对免责部分单独列明，用手机拍下签字过程，保存沟通录音。

3. 学校、幼儿园、培训机构要特别警惕！
   学生/学员间意外频发（如打闹受伤、运动碰撞），若保险覆盖不全，企业将面临高额赔偿。
   ✅ 行动建议：

   • 投保时明确要求覆盖“学生互害”情形；
   • 在教室、操场张贴安全提示并留存照片，证明已尽管理义务。

一句话总结： 保险公司不主动“明示”免责条款，出事后照样得赔！企业买保险时，不看清“不赔什么”，等于埋下定时炸弹。

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