保险合同比例赔付条款未说明不生效企业可获全额赔偿-赤壁人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂12民终1034号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院

二、案件事实及判决结果

湖北易达某己有限公司与郑某签订了劳务用工合同，合同期为2022年11月1日至2023年10月31日。2023年6月13日，易达某己公司为承建的赤壁市号镇**楼排水管网建设项目在中国某财保赤壁支公司投保安全生产责任保险，保单约定：从业人员每人人身伤亡赔偿限额60万元，医疗费限额6万元，医疗费用每次事故免赔100元后按90%赔付。2023年6月16日，郑某在作业时被掉落的土方砸伤腰背部，住院治疗72天。经司法鉴定，郑某构成九级和十级伤残，赔偿指数22%。2024年6月，郑某起诉易达某己公司要求赔偿29万余元（不含医疗费）。双方达成调解协议：除医疗费外，易达某己公司赔偿郑某14.1万元（扣减保险公司已付的3.1万元后，实际支付11万元）。此前易达某己公司已垫付医疗费5.9万余元，总计向郑某支付17.5万元。保险公司仅就医疗费理赔3.1万余元，拒绝支付伤残赔偿金。

法院判决结果：一审判决保险公司支付14.3万余元，二审改判为全额支付14.1万元（即调解协议中约定的伤残赔偿金部分）。

三、核心观点：比例赔付条款未履行说明义务=无效条款！

本案的关键教训是：保险公司想用"比例赔付"减少赔款？必须提前说清楚！否则企业能全额获赔！

很多企业投保时都遇到过类似条款：比如"九级伤残只赔60%""十级伤残只赔5%"。保险公司往往辩称这是"正常计算方式"，不算免责条款。但法院明确指出：这种降低赔付比例的规则，本质上就是免责条款！ 就像饭店说"特价菜不开发票"——表面是优惠规则，实际是免除自身责任，必须提前重点提醒顾客。

本案中，保险公司犯了两个致命错误：

1. 只在合同角落藏了比例表：保单只写了"医疗费免赔100元"，却没提"伤残按比例少赔"，更没把《伤残等级赔偿比例表》单独标注；
2. 用盖章糊弄说明义务：虽然让企业在投保单上盖章确认"已知晓免责条款"，但没具体解释"九级伤残为什么只赔60%"，等于没说！

最终法院认定：比例赔付条款不生效，保险公司必须按60万限额全额赔付伤残金。更关键的是，企业此前和伤者签订的调解协议（14.1万元）未超过法定标准，且实际减少了保险公司责任，法院直接认可了这笔赔偿！

企业风险防范指南（3步避坑）

1. 签合同时"三问"保险公司

   • "所有降低赔付的规则（如比例表、免赔额）是否单独加粗提示？"
   • "能否给我一份带红章的《免责条款说明确认书》？"
   • "如果发生争议，按哪个标准鉴定伤残？（优先选国家标准，非工伤标准）"
     注：本案中保险公司想用宽松的工伤标准降低赔付，但法院因未提前说明而未采纳。

2. 调解赔偿时"留一手"
   企业与伤者私下和解时，务必在协议中写明："本赔偿金额未超过法定标准，且包含保险公司已支付的XX元"。像本案易达某己公司明确写清"扣减保险公司3.1万元"，直接避免了重复索赔争议。

3. 保存"说明过程"证据
   要求保险公司通过邮件/书面发送条款解释，口头说明必须录音。切记：仅有企业盖章的投保单≠履行了说明义务！ 本案败诉主因就是保险公司拿不出培训记录、讲解视频等证据。

风险点警示：建筑、制造等高危行业企业常投安全生产责任险，但70%的纠纷源于比例赔付条款。一旦发生事故，企业垫付赔偿后若保险公司拒赔，将面临"二次损失"。务必在投保时死磕条款透明度！

四、征和律所助力企业筑牢保险防火墙

本案暴露的保险纠纷，本质是企业对格式条款的"认知盲区"。作为专注企业风控的法律团队，征和律师事务所为企业提供极高的性价比法律顾问服务：从保险条款审核到事故应急处理，全程护航企业合规经营。我们创新推出"先试用满意后付款"模式——首月服务免费体验，确认有效果再签约，让法律风控真正成为企业降本增效的利器。

（注：本文案例名称及个人信息已按司法文书规范隐去，核心规则适用于各类责任保险场景）