施工人员受伤保险公司应理赔-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初1060号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

当阳市某食有限责任公司将其位于当阳市玉阳办事处金桥工业园内的新建厂区工程发包给宜昌江某有限公司施工。2022年10月13日，宜昌江某有限公司工人丁某在当阳市某食有限责任公司新建厂区施工期间，因开搅拌机不慎被搅拌机将大拇指绞伤，导致受伤治疗。丁某受伤后被送往当阳市某某医院住院治疗14天，被诊断为右手绞扎伤（拇指开放性粉碎型骨折、手部皮肤套脱伤、右手多发皮肤撕裂伤），丁某共支付住院医疗费8023.92元（住院医疗费用7922.77元＋门诊医疗费用101.15元）。2023年4月19日，当阳市某某医院法医司法鉴定所作出鉴定意见书，鉴定丁某构成九级伤残。2023年7月28日，当阳市某食有限责任公司法定代表人段某向文某转账100000元。2023年8月3日，宜昌江某有限公司与丁某签订《赔偿协议》，约定一次性赔偿10万元。宜昌江某有限公司在中国某财保险股份有限公司当阳支公司投保了《建筑施工行业安全生产责任保险》，建筑工程名称为当阳市某食有限责任公司新建厂区工程，施工地址为当阳市**工业园，施工日期自2022年5月25日至2022年11月20日止；保险期间自2022年5月28日零时起至2022年11月20日二十四时止，上述丁某受伤事故发生在保险期间内。

法院判决中国某财保险股份有限公司当阳支公司支付宜昌江某有限公司保险理赔款39221.53元（包括医疗费7221.53元和伤残赔偿32000元），同时驳回宜昌江某有限公司的其他诉讼请求。

三、核心观点与风险防范提示

这个案子告诉我们一个重要的道理：在建筑工地干活的工人受伤，即使不是公司正式员工，保险公司也应当理赔。许多企业老板可能会想："我只给签了劳动合同的员工买了保险，临时工、分包工人的事不归保险公司管。"但法院在这起案件中的判决打破了这种想法。

法院认为，保险合同中提到的"从业人员"并不限于有正式劳动关系的员工。只要是在工地上的施工人员，无论是否签了劳动合同，都算作保险范围内的"从业人员"。保险公司想把"从业人员"狭义解释为"必须有劳动关系的员工"，这种解释对投保企业不利，法院不会支持。

为什么这个案子对广大企业很重要呢？现实中，很多建筑企业会使用临时工、分包工人，这些人员往往没有签订正式劳动合同。一旦发生工伤事故，企业需要承担赔偿责任，但如果之前投保了安全生产责任保险，却因为"不是正式员工"被保险公司拒赔，企业将面临巨大经济损失。

给企业的风险防范建议：

1. 看清保险条款中的"从业人员"定义
   投保时一定要仔细阅读保险合同中关于"从业人员"的具体描述。不要默认只有签了合同的员工才受保障。如果条款表述模糊，一定要让保险公司书面确认覆盖范围，包括临时工、分包工人等。

2. 工地人员管理要规范
   即使是临时工、分包工人，也要做好登记管理，保留工作记录、考勤记录等。事故发生后，这些材料能证明受伤人员确实是工地上的施工人员，是获得保险理赔的关键证据。

3. 及时报案并保留证据
   发生事故后要立即向保险公司报案，并保留好所有相关证据：医疗记录、费用单据、事故现场照片、证人证言等。本案中，企业及时报案是胜诉的重要因素。

4. 签订赔偿协议前要评估保险责任
   不要急于与受伤工人签订高额赔偿协议。先咨询保险公司确认理赔范围和金额，避免自己承担过多额外费用。本案中，企业赔偿了10万元，但最终只获赔3.9万元，多付的部分无法追回。

5. 注意免赔条款和赔偿标准
   本案中医疗费有10%的免赔率，九级伤残只按4%比例赔偿。投保时要特别关注这些细节，了解实际能获赔多少，避免对保险保障有过高期待。

6. 不要被"劳动关系"束缚思维
   企业常误以为只有存在劳动关系的员工才受保障。实际上，在建筑工地这种高风险场所，所有施工人员都应纳入安全保障范围。企业应树立"工地安全人人有责"的观念，不能因为工人是临时的就忽视其安全保障。

安全生产责任保险是建筑企业的"安全网"，但只有正确理解和使用这张网，才能在事故发生时真正发挥作用。企业投保时多花点时间弄清条款细节，比事故发生后与保险公司扯皮要明智得多。记住：工地上的每一位工作人员都是你安全责任的一部分，也是你保险保障的潜在对象。