雇主责任险理赔不以企业完全支付赔偿款为前提-新郑责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)豫0184民初8459号
审理法院：河南省新郑市人民法院

二、案件事实与判决结果

李某军系新郑市某服务公司员工，被派往新郑市烟草局（北关）门岗从事保安工作。2022年6月19日，新郑市某服务公司向中国某财保险公司投保雇主责任保险（保单号：66152120224***），保单载明：投保人、被保险人均为新郑市某服务公司；每人人身伤亡责任限额为750000元、每人医疗费用责任限额为60000元；保险期间自2022年6月20日零时起，至2023年6月19日二十四时止；涉及医疗费用案件每次扣除200元后，在医保范围内按100%比例赔付；本次投保人数为1508人，李某军在投保名单中。中国某财保险公司保险条款约定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，保险公司应负责赔偿。

2022年12月16日7时许，李某军在新郑市烟草局北关门岗值班时被发现意识不清，经抢救无效于次日12时17分死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。住院期间医疗费27693.19元，其中医保统筹支付18351.2元，个人现金支付9341.99元。

2023年9月4日，新郑市人力资源和社会保障局认定李某军受到的事故伤害视同工伤。后李某军亲属与新郑市某服务公司经劳动仲裁达成调解协议，约定新郑市某服务公司支付丧葬费、医疗费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等共计950000元，分两期支付（2024年1月31日前支付600000元，2025年11月15日前支付350000元）。新郑市某服务公司已按约定支付首期600000元。

法院判决：中国某财保险公司应于判决生效之日起十日内向新郑市某服务公司支付保险理赔金759141.99元；驳回新郑市某服务公司其他诉讼请求。

三、核心观点与风险防范指南

这个案例的核心在于：企业投保雇主责任险后，即使尚未完全支付工伤赔偿款，保险公司也应在责任限额内按企业应承担的赔偿责任进行理赔，而不能以"企业未付清全部赔偿"为由拒绝全额理赔。

很多企业老板可能以为："我还没把赔偿款全部付给员工家属，保险公司凭什么现在就赔我钱？"但法院的判决告诉我们：只要企业与员工家属达成了具有法律效力的赔偿协议（比如本案中的仲裁调解书），明确了企业应承担的总赔偿金额，保险公司就必须在保险责任限额内进行理赔，而不管企业是否已经实际支付完毕。

这个案例给企业主提了几个醒：

1. 别只看保险费高低，要细读条款内容
新郑市某服务公司之所以能胜诉，关键在于他们投保的雇主责任险明确包含了"在工作时间和工作岗位突发疾病48小时内死亡"的情形。很多企业只关注保费多少，却忽略了保险条款的具体内容。建议企业在投保前，让专业律师帮忙审核条款，特别是责任范围、免赔额和赔付条件这些关键内容。

2. 工伤认定文件就是"理赔通行证"
本案中，新郑市人社局出具的《工伤认定决定书》成为关键证据。企业发生工伤事故后，一定要及时申请工伤认定，这是后续向保险公司索赔的必备材料。别因为怕麻烦或想"私了"就跳过这一步，否则可能丧失理赔资格。

3. 仲裁调解书比私下协议更有"含金量"
新郑市某服务公司与员工家属通过劳动仲裁达成调解，这份由仲裁委出具的调解书具有法律强制力，成为法院认定赔偿金额的依据。如果企业私下与员工家属签订协议，没有经过劳动仲裁或法院确认，保险公司可能会质疑赔偿金额的合理性，导致理赔困难。

4. "应赔金额"不等于"已付金额"
保险公司曾辩称"只赔企业已支付的部分"，但法院明确表示：理赔应以企业依法应承担的责任为准，而不是以实际支付金额为准。这给企业吃了定心丸——即使与员工家属约定分期付款，也能一次性向保险公司主张全额理赔。

5. 医疗费理赔要盯紧"200元免赔额"
本案中，医疗费9341.99元，因条款约定"每次扣除200元"，最终只理赔了9141.99元。很多企业没注意这种小额免赔条款，等到理赔时才发现被"扣钱"。建议企业投保时特别关注这类细节，必要时可协商调整。

企业经营中，工伤事故难以完全避免，但通过科学投保和规范操作，完全可以将风险控制在合理范围内。记住：一份好的雇主责任险不是"花冤枉钱"，而是为企业筑起一道安全防护网。

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