保险公司未明确提示免责条款不能拒绝理赔-荆门保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2023)鄂0802民初4278号
审理法院：湖北省荆门市东宝区人民法院

二、案件事实与判决结果

2019年3月，钟祥某文化公司为莫愁村文化旅游综合体三期工程的施工工人向某乙财保公司投保了建筑工程工人团体意外伤害保险，保险金额50万元/人，附加医疗保险5万元/人，保险期间为2019年3月14日至2020年3月13日（后因疫情延期至2020年12月19日）。

2020年4月，钟祥某文化公司与王某签订劳务用工合同，安排王某在该工程担任木工。2020年6月4日，王某在施工时从高处坠落受伤，经诊断为颈脊髓损伤伴全瘫等，共花费医疗费129038.39元。2021年1月，经鉴定王某伤残等级为三级。

2021年7月，钟祥某文化公司与王某签订调解协议，约定公司一次性赔偿王某78万元（已支付66万元），并约定"公司出资为王某购买的意外险由公司享有权利，王某配合办理理赔手续"。

之后，钟祥某文化公司向某乙财保公司申请理赔55万元，但保险公司以未提供安监部门事故证明等理由拒绝赔付。钟祥某文化公司遂向法院起诉。

法院最终判决：某乙财保公司向钟祥某文化公司支付保险金439920元（其中意外伤害保险金40万元，附加医疗保险金39920元），驳回原告其他诉讼请求。

三、案例核心观点与企业法律风险防范

这个案例的核心在于：保险公司未对免责条款进行明确提示，即使合同中有相关约定，也不能以此拒绝理赔。

具体来说，本案中保险公司在投保单特别约定中写明"申请意外伤害身故或伤残赔付时必须提供安监部门提供的事故证明，否则不承担赔偿责任"，但法院认为：

1. 保险公司未尽提示义务：该免责条款字体样式与其他条款无异，保险公司无法证明就该条款向投保人进行了特别提示或说明。

2. 格式条款的效力问题：根据《保险法》规定，保险公司对免责条款必须作出"足以引起投保人注意的提示"，并进行"明确说明"，否则该条款不产生效力。

3. 保险公司不能"出尔反尔"：钟祥某文化公司投保时，保险公司收取了保费，事后又以投保人不符合条件为由否认合同效力，有违诚信原则。

对企业而言，这个案例揭示了几个关键风险点：

1. 投保时要仔细审阅保险条款，特别是免责条款

很多企业在购买保险时，往往只关注保额和保费，对密密麻麻的保险条款一目十行甚至直接忽略。殊不知，保险合同中的免责条款才是决定能否获赔的关键。本案中，如果钟祥某文化公司当初注意到"必须提供安监部门事故证明"这一要求，可能就会在事故发生后第一时间收集相关证明。

风险防范建议：企业购买保险时，一定要逐条阅读保险条款，特别是加粗或标红的免责条款。如有疑问，应要求保险公司进行解释，必要时可咨询专业律师。

2. 保留完整证据链至关重要

本案中，钟祥某文化公司能胜诉的关键之一是保留了完整的证据链：王某的劳务合同、工资表、考勤记录、医疗记录、调解协议、付款凭证等。这些证据证明了王某确实是工地工人、确实在工作中受伤、公司确实进行了赔偿。

风险防范建议：企业应建立完善的档案管理制度，对员工的劳动合同、考勤记录、工资发放、安全培训等资料妥善保存。发生事故后，要及时收集现场照片、证人证言、医疗记录等证据。

3. 赔偿协议中要明确保险权益转让条款

本案中，钟祥某文化公司与王某签订的调解协议中明确约定"公司出资为王某购买的意外险由公司享有权利"，这为公司后续主张保险金请求权提供了法律依据。

风险防范建议：企业在与员工达成赔偿协议时，应明确约定保险金请求权的归属，最好使用"乙方将保险金请求权转让给甲方"等明确表述，避免日后产生争议。

4. 警惕"隐形免责条款"

本案中的"必须提供安监部门事故证明"就是一种典型的"隐形免责条款"。很多企业不知道，这类条款如果没有特别提示，法律上是无效的。但等到出险时，保险公司往往会以此为由拒赔。

风险防范建议：企业购买保险时，应特别注意保险公司口头承诺与书面条款不一致的情况。所有重要承诺都应要求写入合同，避免"说一套做一套"。

企业如何避免类似风险？

1. 购买保险前咨询专业人士：不要仅听信保险业务员的介绍，最好让法律顾问审核保险条款。

2. 建立保险档案管理制度：将所有保单、缴费凭证、条款等资料归档保存，确保随时可查。

3. 发生事故后及时报案并收集证据：即使不能立即提供全部材料，也应先报案并说明情况。

4. 与员工签订赔偿协议时注意保险权益归属：明确约定保险金请求权的转让。

5. 定期审查保险覆盖范围：随着业务变化，及时调整保险种类和保额。

作为企业，保险是风险转移的重要工具，但只有充分了解规则、做好防范，才能真正发挥保险的保障作用。切记：便宜的保险不一定是好保险，理解透的保险才是真保障。

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