诊疗记录不完整医疗机构需担责——松滋医疗损害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：医疗损害责任纠纷
案号：(2025)鄂1087民初771号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实及判决结果

2024年8月26日11时37分，患者方某因腹痛5天到松滋市某医院就诊。经门诊行相关检查后，以"空腔脏器穿孔，Ⅱ型糖尿病并血糖控制不佳"收住入院。当日11时54分，初步诊断：1．空腔脏器穿孔并局限性腹膜炎；2.小肠梗阻；3．Ⅱ型糖尿病；4．中度贫血。15时00分，患者空腔脏器穿孔明显，炎症指标极高，考虑腹腔感染严重，与患者及家属沟通病情，告知治疗方案及利弊，拟行手术治疗。术中诊断：小肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠粘连、脓毒性休克。手术方式：坏死小肠切除术＋肠粘连松解术＋小肠造口术。术毕，患者19时16分转入ＩＣＵ治疗。21时15分，患者双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5ｍｍ，对光反射消失，右侧2.0ｍｍ，对光反射存在，家属要求转上级医院治疗。后办理出院手续，转荆州市中心某医院120来院接病人。患者上120救护车后不久突发呼吸心跳骤停，紧急返回松滋市某医院抢救，抢救无效死亡。死亡医学证明载明，死亡原因：小肠坏死，脓毒性休克，糖尿病。医疗费支出14310.69元，其中医保统筹基金支付9111.01元，个人支付5199.68元。支出救护车转运费1900元。

事故发生后，医患双方共同委托湖北某新司法鉴定中心进行鉴定。鉴定意见认为，松滋市某医院在诊疗过程中存在四项过错：1.术前液体复苏量及速度无记录；2.抗感染措施不足；3.应激状态下保护措施不足；4.肾功能支持的重要性认识不足。医院过错与患者死亡存在次要因果关系，参与程度为16%-44%（建议为30%）。

法院最终判决：松滋市某医院承担30%的赔偿责任，总损失111.97万元，医院应赔偿34.99万元；因医院投保了医疗责任保险，保险公司应在保险限额内赔偿95%，即33.19万元给患者家属，另支付医院垫付费用504.14元；驳回原告其他诉讼请求。

三、企业防范医疗法律风险的核心要点

这个案例看似是医疗纠纷，但实际上给所有企业敲响了警钟——记录不完整等于没有做！这不仅适用于医院，也适用于各类企业。让我用大白话解释其中的关键风险点：

1. "做了没记录=没做"，证据意识必须加强

医院明明可能做了液体复苏，但因为没有记录具体量和速度，法院就认定"难于证实其救治中诊疗行为的规范性"。这就像你公司做了合规培训却没签到、没记录内容，一旦出事，监管部门问你"证据呢？"你就哑口无言。

企业防范建议：

• 重要工作流程必须实时记录，不能"事后补"
• 记录内容要具体：谁做的、何时做的、怎么做的、结果如何
• 电子记录要防篡改，纸质记录要妥善保管
• 对关键岗位员工进行证据意识培训

2. "免责条款不等于免责任"，合同审核要专业

医院投保的医疗责任险中约定"按判决金额90%赔付"，但法院认定这是"不合理的减轻保险公司责任的格式条款"，且未用加粗等醒目方式提示，因此无效。很多企业签合同时也常忽略这类"隐藏陷阱"。

企业防范建议：

• 不要轻信合同中的"免赔""免责"条款，必须请专业人士审核
• 对方提供的格式合同，重点查看"责任限制""免责条款"部分
• 要求对方对重要条款进行特别说明并书面确认
• 保险理赔条款要与保险公司当面确认，避免"我以为"

3. "次要责任≠小责任"，风险管理不能侥幸

医院仅承担30%责任，但实际赔偿34万余元，加上诉讼费、鉴定费等，总成本不低。很多企业以为"我只负次要责任"就放松警惕，殊不知小概率事件一旦发生，可能带来重大损失。

企业防范建议：

• 建立全面风险评估机制，不因"可能性小"忽视风险
• 对常见业务风险设定预警指标（如客户投诉超3次自动触发审查）
• 购买足额保险，但不要完全依赖保险
• 定期开展"假如发生..."的应急演练

4. "专业问题必须专业处理"，别让非专业人士做决定

本案中，医院在患者出现瞳孔不等大等危急症状时，未及时组织多学科会诊，而是简单建议转院。类似地，很多企业让非法律人员处理合同、让非财务人员做资金决策，往往埋下隐患。

企业防范建议：

• 明确各事项的决策权限和专业要求
• 建立"专业问题必须专业处理"的制度红线
• 对关键岗位人员定期进行专业能力评估
• 外部专业服务（如法律、财税）不是成本是投资

四、结语

这个案例告诉我们：在法治社会，做得好不如留得好。企业日常经营中的每一个环节，都可能成为未来纠纷的关键证据。与其事后补救，不如事前预防。

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