意外死亡原因存疑时保险公司应按有利于被保险人原则赔付-当阳意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2021)鄂0582民初685号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2020年8月10日，荆州某桥实业有限公司作为投保人在人保当阳支公司投保了团体意外伤害保险，保险期间自2020年8月11日零时起至次年8月10日24时止。投保人数42人，其中约定：意外身故、残疾给付每人保险金额800000元。后批改后投保人数45人，自2020年9月1日生效。郭某为荆州某桥实业有限公司员工，团体意外伤害保险包括郭某。2021年1月14日凌晨，郭某在荆宜高速公路联合巡查中死亡。当阳市人民医院诊断考虑郭某系心源性猝死可能性大，但郭某是驾驶员，在车内怠速开空调取暖1小时，也不能排除汽车尾气一氧化碳中毒可能。死亡医学证明载明死亡原因为猝死（一氧化碳中毒）。荆州某桥实业有限公司向人保当阳支公司理赔未果。2021年1月17日，荆州某桥实业有限公司与郭某的母亲鲍某菊和妻子卢某梅及子郭某鹏达成赔偿协议，由荆州某桥实业有限公司赔偿鲍某菊、卢某梅、郭某鹏1000000元。由荆州某桥实业有限公司向人保当阳支公司主张保险赔偿款。

法院判决结果：当阳市人民法院判决人保当阳支公司向荆州某桥实业有限公司支付保险赔偿款800000元。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案例看似是一起普通的保险理赔纠纷，实则揭示了企业用工风险防控中的一个关键盲点——当员工意外死亡原因存疑时，企业如何确保保险真正发挥保障作用。

案例关键点解析

郭某在车内开空调取暖时死亡，医院诊断既提到"心源性猝死可能性大"，又注明"不能排除一氧化碳中毒可能"。保险公司咬定这是"猝死"（属于疾病），按保险条款不赔；企业则主张是"一氧化碳中毒"（属于意外），应当赔付。

法院最终支持了企业，核心依据是"有利于被保险人的解释原则"。通俗地说：保险合同是保险公司提供的"标准答案卷"，当题目（条款）有歧义时，应当按照对答题者（企业/员工）有利的方式打分。本案中，既然医学证明同时提到两种可能，法院就采纳了对企业有利的"一氧化碳中毒"解释。

企业必须警惕的3个风险点

1. 别被"猝死不赔"条款坑了，购买时务必"三问清"

很多企业以为买了意外险就万事大吉，却不知市面上70%的普通意外险将"猝死"列为免责条款（本案中保险公司就是这么抗辩的）。但本案的特殊性在于：

• 医院证明明确写了"一氧化碳中毒可能"
• 法院据此认定不属于单纯的疾病猝死

企业行动指南：

• 买保险时主动问："猝死到底赔不赔？"
• 对高风险岗位（如司机、高空作业人员），必须选择包含"猝死责任"的意外险或额外购买寿险
• 要求保险业务员将特殊情形的赔付标准写入合同附件，口头承诺等于白说

举个真实例子：某物流公司给司机买了普通意外险，司机在高速上突发心梗死亡，保险公司以"猝死不赔"拒付。企业因未核实条款细节，最终自掏50万元赔偿家属。

2. 事故现场就是"证据战场"，4小时内必须做3件事

本案能胜诉，关键在于医院证明同时记载了"猝死"和"一氧化碳中毒"两种可能。试想：如果企业没及时报交警、没保留车内环境证据，结果会怎样？

企业行动指南：

• 第一时间：保护现场（别移动尸体/车辆），同步报警并通知保险公司
• 黄金4小时：要求医院在死亡证明中详细记录现场情况（如本案的"车内开空调1小时"）
• 必做动作：用手机拍摄现场照片、录制环境视频（如车窗是否紧闭、空调是否开启等），这些在法庭上比证人证言更有力

特别提醒：很多企业怕担责，事故后急着和家属"私了"，反而导致关键证据灭失。本案中企业先赔偿家属再向保险公司追偿的操作才是正确示范。

3. 让保险真正"保"住企业，必须掌握2个技巧

本案中企业之所以能拿回80万元，除了证据充分，更因做了两件关键事：

• 先行赔付给家属：企业自掏100万元赔偿后，家属才将索赔权转让给企业
• 明确索赔主体：保险合同约定受益人是员工家属，企业通过权利转让获得了原告资格

企业行动指南：

• 在员工入职时，让其签署《保险权益确认书》，约定"企业垫付赔偿后自动获得保险索赔权"
• 为关键岗位员工投保时，直接指定企业为"第一受益人"（需员工书面同意）
• 建立保险台账：记录每份保单的保障范围、免责条款、报案时限，避免"买了保险却不知怎么用"

给企业管理者的实在建议

意外险不是"买了就完事"的装饰品。每年花10分钟做三件事，就能避免百万损失：

1. 翻保单：重点看"责任免除"条款第3-5条（猝死、中暑、高原反应等常见免责项）
2. 查现场：模拟一次员工突发意外，测试从发现到报案的全流程是否畅通
3. 对清单：对照《工伤保险条例》和商业保险，查漏补缺（例如：工伤不赔的猝死，商业险能否覆盖）

记住：保险的本质是"用确定的小钱，对冲不确定的大风险"。但当条款模糊、证据缺失时，再贵的保险也可能变成"纸上保障"。企业主与其事后懊悔"早知道...", 不如事前多问一句"到底保什么？"——这往往是省下百万赔偿金的关键一步。