企业投保后发生事故，保险公司不能以 非医保用药不赔 拒赔 - 襄阳财产保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：财产保险合同纠纷

案号：(2020)鄂0602民初54号

审理法院：湖北省襄阳市襄城区人民法院

二、案件事实及判决结果

2018年2月25日，枣阳玉某实业有限公司为其所有的鄂Ｆ×××牌车辆在中国人民财产保险股份有限公司武汉某公司投保了机动车商业保险，其中，机动车损失险保险金额为92000元，第三者责任保险保险金额为1000000元，车上人员责任险（司机）保险金额为100000元，并同时购买了不计免赔险，保险期间为2018年3月10日零时起至2019年3月9日24时。2018年12月6日3时50分，枣阳玉某实业有限公司的驾驶员谢某驾驶鄂Ｆ×××号投保车辆途径335省道由北向南行驶至枣阳市新市镇邢川水库路段时撞到公路护栏后翻车，造成司机谢某受伤、投保车辆及公路护栏设施受损的交通事故。2019年6月18日，枣阳市公安局交通警察大队出具420683500000004483号道路交通事故认定书，认定谢某负本次事故的全部责任。驾驶员谢某于事故发生当日被送往枣阳市第一人民医院检查治疗，又于当日在南洋医学高等专科学校第二附属医院住院治疗15天，于2018年12月21日出院，出院诊断：1、右腓胫骨开放性骨折2、左手皮肤撕脱伤3、右腓总神经损伤。出院医嘱：1、继续院外巩固治疗；2、患肢适当功能锻炼，勿过早负重；3、1、2、4周复查，根据复查结果决定进一步治疗，不适随诊。2019年1月2日，谢某再次至南洋医学高等专科学校第二附属医院就医，诊断为：1、右腓胫骨开放性骨折2、左手皮肤撕脱伤3、右腓总神经损伤。2019年8月27日，经谢某委托，襄阳汇驰司法鉴定中心出具鉴定意见：建议自受伤之日起其误工日截止评残前一日，护理90日，营养90日，后续手术治疗费（含胫、腓骨两处内固定取出）约需贰万元。枣阳玉某实业有限公司和谢某于2019年11月13日签订赔偿协议书，约定枣阳玉某实业有限公司一次性支付谢某赔偿款100000元，枣阳玉某实业有限公司于当日通过银行转账履行完毕。2019年1月2日，襄阳市公路管理局向枣阳玉某实业有限公司出具鄂枣路政赔决字（2018）第027号公路赔偿决定书，认定枣阳玉某实业有限公司赔偿路产损失16000元，枣阳玉某实业有限公司缴纳了上述赔偿款后，国家税务总局枣阳市税务局向枣阳玉某实业有限公司开具了税收完税证明。

事故发生后，枣阳玉某实业有限公司委托湖北循其本价格鉴定评估有限公司对案涉鄂Ｆ×××牌重型罐式货车在335省道枣阳市新市镇邢川水库路段发生的交通事故造成的车辆损失进行价格评估，2019年9月5日，湖北循其本价格鉴定评估有限公司出具鄂循价鉴[2019]第32113号评估报告，评估结论为：通过价格鉴定评估，本次价格评估标的在价格鉴定评估基准日的损失价值为：90288元，枣阳玉某实业有限公司为此支付鉴定费4600元。中国人民财产保险股份有限公司武汉某公司认为该份评估报告结论缺乏依据，于2020年4月6日向法院申请重新鉴定。受法院委托，湖北华仁资产评估房地产估价有限公司于2020年10月10日向法院出具鉴定评估情况说明，主要内容为：鄂Ｆ×××牌车辆损失由于车辆损坏情况严重，无维修意义，故对车辆损失无法鉴定。经质证，双方均对该情况说明无异议。

法院最终判决：被告中国人民财产保险股份有限公司武汉某公司向原告枣阳玉某实业有限公司支付车辆损失保险金90000元、鉴定费4600元；支付公路路产赔款14000元；支付车上人员责任险（司机）保险金94133.38元、鉴定费1400元。以上费用合计204133.38元。

三、核心观点与企业法律风险防范建议

这个案子的核心是：当企业购买了商业保险后，如果发生事故，保险公司不能简单地以"非医保用药不赔"等理由拒赔，除非他们能证明已经把这一免责条款明确告诉了企业并获得确认。

作为企业老板，您可能遇到过这样的情况：公司车辆出了事故，保险公司却以各种理由推脱，说"这个不赔那个不赔"。其实，这是很多企业都面临的法律风险。通过这个案例，我给您几点实用建议，帮您避免"买了保险却赔不到"的尴尬：

1. 签保险合同时，一定要看清"免责条款"
   保险合同上通常有一堆小字写着"哪些情况不赔"。案例中，保险公司想用"非医保用药不赔"来少赔钱，但法院没支持，因为保险公司拿不出证据证明他们把这一条款清楚地告诉了企业。所以，签合同时，务必要求保险业务员当面解释免责条款，并在合同上签字确认。最好让业务员用红笔标出重点，您自己也拍照留存。

2. 事故后别急着赔钱，先找保险公司
   案例中的企业很聪明，他们没有直接赔钱给受伤司机和路政部门，而是先和保险公司沟通。但很多企业老板出于人道主义或急于解决问题，先自掏腰包赔了钱，结果后面找保险公司理赔时困难重重。正确做法是：发生事故后第一时间通知保险公司，等他们到场确认后再处理赔偿事宜。

3. 保留完整证据链，别让"证据"掉链子
   企业老板常犯的错误是：事故现场照片没拍、医疗票据乱放、赔偿协议不规范。本案中，企业因为完整保存了医疗记录、鉴定报告、赔偿协议和完税证明，才能顺利获得赔偿。建议您：给公司配一个"事故应急包"，里面放相机（或手机专用相册）、合同模板、重要联系人电话，发生事故时按清单收集证据。

4. 对"估损金额"有异议，及时申请重新鉴定
   保险公司常常会压低估损金额（如本案中保险公司说车损只有8万，而企业评估是9万）。如果觉得不合理，一定要在规定时间内书面提出异议并申请重新鉴定。但要注意：如果车辆已报废处理，可能失去重新鉴定机会，所以别急着处理事故车辆。

5. 别忽视"交强险"与"商业险"的区别
   本案中，企业因没提供交强险证明，被迫放弃了2000元路产赔偿。很多企业以为买了商业险就万事大吉，其实交强险是国家强制的，专门赔付第三方损失。务必确认同时购买了交强险和商业险，并在理赔时优先使用交强险额度。

最后提醒各位老板：保险不是"买了就完事"，而是"签时要细看、出事要留证、理赔要较真"。花10分钟看清免责条款，可能为您省下几十万损失。作为企业法律顾问，我建议每家企业每年做一次"保险体检"，检查保单是否覆盖经营风险、免责条款是否更新、理赔流程是否熟悉。毕竟，保险的真正价值不在于购买时的安心，而在于出险时的保障。

（本文由征和律师事务所企业法律顾问团队提供，如需专业保险合同审核服务，可联系我所咨询）