保险免责条款未明示无效，第三方侵权不减责 - 枣阳意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2019)鄂0683民初482号
审理法院：湖北省枣阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

汪某状系枣阳市琚湾镇某小学学生。2017年8月31日，汪某状的监护人向枣阳某保公司投保学生、幼儿意外伤害保险，枣阳某保公司签发了以汪某状监护人为投保人、汪某状为被保险人的保险单。保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止，保险费80.00元。保险条款约定：意外门诊急诊费用补偿限额3000元，给付比例80%，每次事故免赔额100元；住院费用补偿限额30000元，住院医疗免赔额100元，赔付比例按费用分段累进计算（如100元以上至5000元部分给付50%，20000元以上部分给付90%）。特别约定中注明：保险公司需扣除其他途径已补偿部分及100元免赔额后，再按比例赔付。
2018年6月8日，汪某状被案外人黄某新驾驶的摩托车撞伤，经交警认定黄某新负主要责任、汪某状负次要责任。汪某状在枣阳市某医院住院治疗14天，支付医疗费11623.89元；后门诊复查支付304元，并经某鉴定中心鉴定需后续义齿安装费（2500元/颗，每10年更换一次）及颅脑康复费1500元。汪某状向枣阳某保公司索赔30000元保险金遭拒，遂诉至法院。
法院判决枣阳某保公司支付汪某状保险金22584.70元（按实际医疗费用分段计算），驳回汪某状其他诉讼请求。

三、核心观点与企业风险防范提示

这个案子的核心问题是：当保险合同里的免责条款（比如“第三方赔过就不赔”或“非医保用药不报”）没向客户说清楚时，保险公司照样得赔钱！ 很多企业可能觉得“合同白纸黑字写了免责，出了事就能少赔”，但法院这次明确告诉企业：免责条款必须“明明白白”提示客户，否则就是废纸一张。

为什么这么说？

• 第三方侵权不能当“挡箭牌”：汪某状被摩托车撞伤，对方赔过一部分，但法院认为人身意外险是“保人命健康”的，和第三方赔偿无关。保险公司不能以“别人赔过”为由少赔或拒赔（《保险法》第46条明确规定）。企业常犯的错误是，在条款里偷偷加一句“扣除第三方已赔部分”，却没重点提醒客户。
• 免责条款必须“看得见、说得清”：枣阳某保公司辩称“义齿安装费不赔”“非医保用药不报”，但合同里这些字印得和其他内容一样小，没加粗加黑，也没让客户签字确认。法院直接认定：没显著提示=条款无效！保险公司得乖乖按合同赔钱。

给企业的3个实操建议：

1. 合同设计要“醒目”：

   • 免责条款必须用加粗大字、不同颜色标注，别藏在密密麻麻的小字里。比如写“以下情况不赔：①……（此处字体放大加粗）”。
   • 简单说：客户一眼就能看到“这里不赔”，而不是翻十页才找到。

2. 销售过程要“留痕”：

   • 卖保险时，必须让客户亲笔签字确认“已知晓免责条款”。口头说“你看下合同”没用！
   • 保留录音、录像或电子签收记录。像本案中保险公司拿不出客户签字，法院直接说“你没尽到告知义务”。

3. 别乱设“赔付门槛”：

   • 人身险（如意外险、医疗险）里，第三方侵权、医保报销都不影响你的赔付责任。企业别学本案保险公司硬要“扣除第三方赔款”，这违反法律规定，反而惹上官司。

一句话总结：企业卖保险不是“签了合同就万事大吉”，免责条款必须主动“说清楚、留证据”。否则，客户一告一个准，赔钱还丢口碑！赶紧检查你的合同——那些小字免责条款，客户真的“看见”并“听懂”了吗？