猝死不一定是疾病，保险公司未尽告知义务需赔意外险-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂05民终482号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

孙某菊系李某军妻子，李某系李某军独生女。李某、孙某菊自述李某军于2018年入职当阳某某国酒从事保安工作，2023年9月24日因履行工作职责与他人发生争执后引发身体不适导致死亡。同日，当阳市某某路派出所出具当公告字［2023］0924号《调查意见告知书》，调查意见"李某军死亡性质排除案件"，家属李某意见"本人对公安机关调查无异议，不要求解剖尸体，申请将尸体火化"。2023年9月24日，当阳市某某医院出具《居民死亡医学电子证明（推断）书》载明：死者姓名李某军，死亡原因急性心肌梗死。

同时，2022年9月23日，当阳某某国酒为包括李某军在内的员工在某乙当阳营销部处投保了《中国某乙财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险》，保险期间为2022年9月28日零时起至2023年9月27日二十四时止，意外伤害保险金额为100000元。《中国某乙财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（Ａ款）条款》第六条载明：由于被保险人猝死造成身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。

法院判决结果：一审和二审法院均判决某乙当阳营销部向李某、孙某菊支付保险金100000元，驳回保险公司上诉，维持原判。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案子给我们上了一堂生动的保险课：猝死不等于疾病，保险公司想不赔，必须证明自己尽到了告知义务！

很多企业老板以为，员工猝死就一定是疾病导致的，意外险肯定不赔。但法院明确指出：猝死的原因不仅包括疾病，还可能有其他外来因素。本案中，李某军是在与他人争执后死亡的，不能排除是争执等外界刺激导致的心梗发作。就像有人突然被吓一跳，也可能引发身体问题一样，这种"外来的、突发的"因素，恰恰符合意外险的赔付条件。

最要命的是保险公司的操作失误： 他们在投保单上根本没有让企业勾选"告知事项"，也就是说，当阳某某国酒在投保时，根本不知道哪些情况属于不赔的范围。法院认为，这种"留白"的投保单，恰恰证明保险公司没尽到告知义务。根据法律规定，保险公司对免责条款必须进行明确提示和说明，否则这些条款就是无效的！

对企业来说，这个案例暴露了三大风险点，务必警惕：

1. "盖章就完事"是大忌！
   很多企业HR在给员工买保险时，觉得只要在投保单上盖个章就行，从不仔细看条款。本案中，投保单上"告知事项"一栏完全空白，没有任何勾选，企业自己都没意识到哪些情况不赔。防范建议： 每次投保时，务必安排专人逐条阅读保险条款，特别是"什么情况不赔"的部分，要求保险公司现场讲解并录音留存。

2. 别轻易同意"不尸检"！
   本案家属直接同意火化尸体，导致死因无法进一步查证。虽然人死为大可以理解，但这让保险公司很难证明是疾病导致死亡。防范建议： 员工发生意外死亡时，企业应第一时间通知保险公司，并建议家属保留查明死因的可能性（如同意尸检）。即使家属不同意，也要书面记录沟通过程，避免后续理赔纠纷。

3. 免责条款必须"看得见、听得懂"！
   保险公司不能只说"这是行业惯例"就完事。法律规定，免责条款要用特殊字体、颜色标出，还要用大白话解释清楚。防范建议： 要求保险公司在投保时提供书面说明材料，让经办人签字确认"已理解免责条款"。如果对方拿不出证明已告知的证据，将来发生纠纷，法院会直接判保险公司败诉！

给企业的贴心提醒：
团体意外险是企业给员工的福利，但千万别当成"走过场"。投保时多花半小时看清条款，未来可能省下十万元赔偿。记住：保险不是买了就万事大吉，规范投保程序才能真保障。下次签保险合同时，不妨多问一句："这条不赔的情况，能不能举个实际例子？" 这样既保护员工权益，也避免企业日后陷入理赔纠纷的泥潭。