雇主责任险理赔只补实际损失，合同约定限额不必然全额赔付-仙桃保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂9004民初5023号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2023年3月16日，仙桃某运输公司作为投保人、被保险人为其所有的鄂Ｍ1重型半挂牵引车在中国某财保武汉分公司处投保了司乘人员雇主责任保险，保险单载明：投保车辆数为1，投保座位数为1，主车牌号为鄂Ｍ1，发动机号为***37，保险期间为2022年3月17日零时起至2023年3月16日二十四时止，保险责任为按照《司乘人员雇主责任保险条款》：保障项目：人身伤亡责任，保险金额500000元，每次事故每人医疗费用免赔额200元，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每人伤亡责任限额500000元；医疗费用责任，保险金额50000元。每次事故每人医疗费用免赔200元或10%，两者以高者为准。仙桃某运输公司依约向中国某财保武汉分公司支付了保险费。《中国某财保司乘人员雇主责任保险条款》第三条约定：在保险期间内，司乘人员因驾驶或乘坐保险单载明的车辆从事相关业务工作而遭受意外，导致受伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。第二十二条约定：司乘人员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。该保险条款附表伤残赔偿比例表中载明八级伤残赔偿比例百分比为15%。

2022年2月18日，仙桃某运输公司与陈某签订《驾驶员雇佣合同》，约定陈某为仙桃某运输公司从事货物运输车辆的驾驶工作，雇佣期限为1年。2022年10月4日，陈某驾驶案涉鄂Ｍ1****重型牵引车行经京山市雁门口镇中国石化加油站路段时，在案涉车辆上面盖帆布时不慎摔落，导致身体受伤。事故发生后，陈某在仙桃市某医院住院治疗，诊断结果为身体复合部位的骨折、多发性腰椎骨折等，合计支付医疗费50414.69元。2024年1月4日，仙桃某运输公司与陈某签订《赔偿协议书》，约定陈某医疗费用51613.5元由仙桃某运输公司全额支付，仙桃某运输公司一次性补偿陈某赔偿费50000元。仙桃某运输公司法定代表人向某向陈某转账9笔合计80207元，仙桃某运输公司员工程某向陈某转账2笔合计25000元。2025年4月11日，武汉福田爱民司法鉴定中心鉴定陈某伤残等级为八级。仙桃某运输公司支付鉴定费1500元。

法院经审理后判决：中国某财保武汉分公司向仙桃某运输公司支付保险金95373.22元、鉴定费1500元，合计96873.22元，驳回仙桃某运输公司其他诉讼请求。

三、案例的核心观点与法律风险提示

这起案件虽然看似简单的保险理赔纠纷，却揭示了企业购买雇主责任险时常犯的几个致命错误，导致企业白白多付数万元。作为企业法律顾问，我必须强调：雇主责任险不是"保证赚钱"的保险，而是"补偿损失"的保险，企业一定要认清这一点！

第一，雇主责任险遵循"损失补偿原则"，赔多少看企业实际支付了多少

这是本案最核心的观点！仙桃某运输公司以为既然合同约定八级伤残赔偿比例是15%，50万元限额就该赔7.5万元(50万×15%)。但法院却只判赔5万元，原因很简单：虽然合同约定可以赔7.5万，但仙桃某运输公司实际只向陈某支付了5万元伤残赔偿金，剩余部分属于"没实际发生的损失"，保险公司当然不用赔。

很多企业主有个误区，认为"我买了多少保险，保险公司就该赔多少"。但保险的本质是补偿损失，不是让你赚钱！就像你家房子价值100万，你买了200万保额的财产险，房子烧了也只能赔100万，不可能让你因灾致富。

第二，医疗费理赔有"双重要求"：既要符合限额，又要扣除免赔

本案中，仙桃某运输公司主张医疗费5万元，但法院只支持了45373.22元。为什么？因为医疗费理赔要同时满足两个条件：一是不能超过5万元限额；二是要扣除免赔额（200元或10%，取高者）。

50414.69元的医疗费×10%免赔率=5041.47元免赔额，所以实际能赔45373.22元。更关键的是，仙桃某运输公司虽然声称支付了51613.5元医疗费，但能提供发票证明的只有50414.69元，超出部分法院不予认可。

第三，转账支付必须备注用途，否则"钱去哪了"说不清

本案中，仙桃某运输公司通过法定代表人和员工个人账户向陈某转账10多笔，总计105207元，但问题来了：每笔转账都没注明是"医疗费"还是"伤残赔偿金"！法院只能根据《赔偿协议书》确认医疗费51613.5元、伤残赔偿金5万元，但无法确认实际转账中哪些是医疗费、哪些是伤残赔偿。

这就导致一个问题：虽然协议约定医疗费51613.5元，但能提供发票证明的只有50414.69元，法院只能按发票金额认定。如果当时转账时备注"医疗费"，可能结果会不同。

企业防范建议：

1. 认清保险本质：雇主责任险是补偿性保险，不是盈利性保险。购买时不要只看保额，更要理解"实际损失"才是理赔基础。

2. 支付赔偿必须"明明白白"：

   • 与员工签订赔偿协议时，要明确区分医疗费、伤残赔偿金等不同项目
   • 向员工支付赔偿款时，银行转账必须备注"医疗费"、"伤残赔偿金"等具体用途
   • 保留好所有支付凭证和对应发票，确保"钱"与"事"能一一对应

3. 理解免赔条款：仔细阅读保险合同中的免赔额、免赔率条款，计算理赔金额时要先扣除免赔部分。本案中10%的免赔率直接导致5000多元无法获赔。

4. 及时鉴定，保留凭证：员工受伤后应尽快进行伤残鉴定，鉴定费属于必要合理费用，可要求保险公司承担。但要选择保险公司认可的鉴定机构，否则可能不被采信。

5. 理赔前先核算：不要盲目索赔，应先根据实际支付情况和保险合同约定自行核算应赔金额，避免因索赔金额过高反而延长理赔时间。

记住：保险合同是"最大诚信合同"，但企业也是"理性经济人"。只有既了解保险原理，又做好证据管理，才能在发生事故后顺利获得理赔，真正发挥保险的风险转移功能。否则，就像本案中的仙桃某运输公司，明明买了50万保额的保险，最后却因证据不足少拿了2.5万元，实在得不偿失！