保险公司不能随意扣除非医保费用-天门机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：民事/物权纠纷/物权保护纠纷/财产损害赔偿纠纷
案号：(2024)鄂96民终1178号
审理法院：湖北省汉江中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2023年7月26日10时00分许，张某昌持“C1D”证驾驶鄂R9****号小型普通客车沿天门市东环路承天国际车城道路由西向东行驶至别克荆威店地段，与由南向北杨某甲未戴安全头盔、持“C1”证驾驶的无号牌台铃牌电驱动二轮轻便摩托车相撞，造成两车受损，杨某甲倒地受伤。同年8月2日，经天门市公安局交通警察支队认定，张某昌负该事故主要责任，杨某甲负次要责任。

杨某甲受伤后，被送至天门市某医院住院治疗26天，经诊断为左膝关节后十字韧带断裂等，支付住院医疗费57432.44元、检查费2998.34元，医疗费共计60430.78元。出院后，杨某甲购买膝关节固定支具支付残疾辅助器具费168元。2024年3月14日，经武汉平安司法鉴定所鉴定，被鉴定人杨某甲的损伤评定为十级伤残；建议给予后续医疗费3000元或据实赔付；自受伤之日起，误工时间为120日，护理时间为90日，营养时间为90日。杨某甲因此支付鉴定费2280元。另支付交通费260元、车辆维修费1800元。

杨某甲属本省农村居民，定残之日年满40周岁，事发前在天门某装饰工程有限公司从事销售工作；其与杨某乙、杨某飞共同赡养其母陈某支（1962年2月14日出生），与蔡某波共同抚养儿子蔡某翔（2009年10月18日出生）。杨某甲因本次事故造成的损害费用为医疗费60430.78元、后续治疗费3000元、住院伙食补助费1300元、营养费1000元、残疾赔偿金89980元、残疾辅助器具费168元、误工费16549.15元、护理费12350.71元、精神损害抚慰金3000元、被扶养人生活费23296.85元、交通费260元、车辆损失1800元、鉴定费2280元，合计215415.49元。

鄂R9****号小型普通客车行驶证登记所有人为张某昌，其为该车在某甲保险天门公司投保了交强险及保险限额为200万元的商业三者险，事故发生在保险期内。

法院判决结果：一审法院判决某甲保险天门公司赔偿杨某甲200412.26元；二审法院驳回某甲保险天门公司的上诉，维持原判。

三、核心观点：企业如何防范保险理赔法律风险

这个案例告诉我们：保险公司不能以“非医保用药”为由随意扣减理赔款，必须用证据说话。某甲保险天门公司上诉时要求扣减10%的非医保费用4230.16元，但法院直接驳回了。为什么？因为法律明确规定：医疗费按实际发生金额赔偿，保险公司若想扣钱，必须拿出两份证据——

1. 具体哪些药是非医保用药（比如列出药品名称和价格）；
2. 这些药的价格超过了医保同类药品的标准。

现实中，很多企业（尤其是保险公司）习惯性在理赔时直接按比例扣钱，觉得“行业惯例都这样”。但本案明确传递一个信号：没有证据的“惯例”就是违法！一旦被起诉，企业不仅白扣的钱要吐出来，还得倒贴诉讼费和鉴定费（本案中保险公司因败诉多赔了2111元诉讼费）。

对企业的重要提示：

1. 别再随便扣“非医保费用”：
   理赔时若认为某些药品不合理，必须提前和医院、客户沟通，保存好药品清单、医保价格对比表等证据。否则法院只会认“实际花了多少钱”，一分都不能少赔。

2. 鉴定费和诉讼费躲不掉：
   本案中保险公司称“鉴定费不属理赔范围”，但法院指出：鉴定费是确定损失的必要支出（比如伤残等级鉴定），必须由保险公司承担。同样，诉讼费谁输谁担。企业想省钱？那就别乱拒赔，该赔的早点赔，避免打官司。

3. 后续治疗费和被扶养人生活费要认准规则：

   • 后续治疗费：只要鉴定机构出具了意见（比如本案的3000元），即使还没实际发生也能赔。别等客户二次治疗后再赔，拖久了反而激化矛盾。
   • 被扶养人生活费：老人满60岁+居委会证明“无收入来源”（如本案杨某甲母亲），企业就得赔。别质疑“为什么没证据”，提前在合同里约定清楚举证责任，否则法院会按常识推定。

给企业的实操建议：

• 理赔审核要留痕：拒绝赔付时必须书面说明理由，并附上证据（比如医保目录截图、同类药品价格表），口头说“按惯例”等于没说。
• 善用鉴定机构：对伤残等级、后续费用有疑问？主动委托第三方鉴定，别等客户自己去做。一来结果更可信，二来避免客户单方鉴定后企业被动。
• 员工培训抓细节：本案保险公司败诉，很可能是因为理赔员不了解新规定（如2024年1月后交通事故鉴定规则有调整）。定期更新员工法律知识库，重点学《保险法》第64条（鉴定费承担）、《人身损害赔偿司法解释》第6条（医疗费计算）。

最后划重点：法律不保护“我以为”。企业觉得“行业都这么干”，但法院只看证据和规则。少一点想当然，多一点证据意识，才能真正降低理赔风险。