医疗责任险索赔别慌！赔偿责任确定日才是时效起点-赤壁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂12民终902号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院

二、案件事实

2020年12月31日，赤壁市某医院向某财产保险公司赤壁支公司投保医疗事故责任险（2011版），合同约定保险期间为2021年1月1日起至2021年12月31日止，保险金额为2000000元，累计责任限额2000000元，每人责任限额为300000元，每次事故免赔率20%，每人事故免赔额4000元。保险条款第三条约定：在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

2021年7月10日，患者张某某入住赤壁市某医院，诊断为"结肠肿瘤"。2021年7月15日，经患者及其家属同意，由某医院派医生来赤壁市某医院为患者实施"腹腔镜下结肠肿瘤根治术"，术后发生肠瘘致腹腔严重感染，继而发生感染性休克，一直处于昏迷状态。2021年7月29日，患者转入某医院治疗。2021年8月23日，患者再次转入某医院。2021年11月1日患者出院，2021年11月24日患者在家死亡。2021年12月23日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定"张某某符合结肠肿瘤术后并发吻合口瘘及弥漫性腹膜炎，行开腹探查并小肠造瘘术后继发融合性小叶性肺炎致多器官功能障碍死亡"。2023年5月31日，该鉴定中心再次出具意见书，认定"赤壁市某医院在诊疗过程中存在多处过错（如手术医师未参加术前讨论、未尽到避免并发症注意义务等），上述过错与患者死亡存在因果关系，医疗过错参与度为主要原因"。2023年12月27日，硚口区人民法院判决赤壁市某医院赔偿患者家属1169751.58元。该医院于2024年6月4日支付赔偿款后，向某财产保险公司赤壁支公司索赔300000元保险理赔款，但遭拒绝，故诉至法院。

法院判决结果：一审判决某财产保险公司赤壁支公司支付300000元理赔款；保险公司上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与风险防范指南

关键真相：医疗责任险的索赔时效，不是从事故发生日算，而是从"赔偿责任确定日"算！

很多企业（尤其是医院）投保医疗责任险时，常误以为：只要事故发生在保险期内，就必须在保险期内向保险公司"报案"。一旦错过这个时间点，就以为无法索赔。但本案彻底推翻了这种认知！

法院明确指出：

• 根据《保险法》规定，医疗责任险这类"责任险"的索赔时效，应从医院对患者的赔偿责任被法律文书确认之日起算（本案中是2023年12月法院判决生效日），而非从事故发生日（2021年7月）起算。
• 本案中，医院在2024年11月起诉索赔，仍在法律规定的2年时效内，保险公司必须赔付。
• 保险公司以"索赔不在保险期内"拒赔的理由，直接违反法律规定，法院不予支持。

企业必须警惕的3大风险点

1. "期内索赔"条款陷阱
   保险合同常写"必须在保险期内提出索赔"，但这仅指患者向医院索赔的时间，而非医院向保险公司索赔的时间！
   ✅ 防范建议：投保时让法律顾问重点审核条款，明确区分"患者索赔"与"医院索赔"的时效规则。口头承诺不可靠，一切以书面解释为准。

2. 拖延处理医疗纠纷=自断后路
   本案中，医院若因害怕担责而拖延鉴定或诉讼，导致赔偿责任迟迟无法确定，反而可能错过2年索赔时效（从责任确定日起算）。
   ✅ 防范建议：发生医疗纠纷后，立即启动内部调查，30日内委托第三方鉴定，6个月内通过诉讼固定责任。越早明确责任，越早保住理赔资格。

3. 索赔材料不完整=白忙一场
   医院向保险公司索赔时，必须提供法院判决书、赔偿支付凭证等完整证据链。本案中，医院因及时支付赔偿款并保留凭证，才顺利获赔。
   ✅ 防范建议：建立"纠纷处理-责任确认-理赔申请"标准化流程，指定专人保管每一步的书面证据（如鉴定书、判决书、打款记录），避免因材料缺失被拒赔。

给企业的1句保命忠告

"医疗责任险不是'事故发生险'，而是'责任确定险'——别急着在保险期内报案，但务必在责任确定后2年内行动！"

企业投保时，务必认清：责任险的核心是"责任是否成立"，而非"事故何时发生"。每年续保前，应联合法律顾问重新梳理条款，重点标注索赔时效、责任范围等"隐形雷区"。一次专业审核，可能省下数十万真金白银的理赔损失！