看清伤残赔付比例！比例赔付条款不属免责条款-宜城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷

案号：(2025)鄂06民终823号

审理法院：湖北省宜城市人民法院（一审）

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2020年8月31日，宜城市某甲园在人某财保襄阳市分公司为33名教职工（包括江某广）投保了教职员工校（园）方责任保险，保险期间为2020年9月1日至2021年8月31日。约定的责任限额为每人伤亡责任限额40万元，每人医疗费责任限额4万元，额外费用责任限额3万元。

2020年12月18日早晨，江某广在厨房做早餐时一氧化碳中毒，后被诊断为一氧化碳中毒迟性脑病、认知障碍等。经鉴定，江某广构成十级精神伤残。

江某广先后多次起诉某甲园要求赔偿，某甲园已向江某广赔偿135061.74元。此前，某甲园已就江某广的医疗费向保险公司索赔，获得40000元理赔款（医疗费限额内）。

本次诉讼中，某甲园要求人某财保公司支付江某广伤残赔偿的下余部分95061.74元。但保险合同约定：被保险人的教职员工因事故致永久丧失部分工作能力的，保险人按附表二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿，十级伤残对应的赔偿比例为5%。

法院最终判决：人某财保公司只需按十级伤残5%的比例赔付，即20000元（40万元×5%），驳回某甲园要求支付95061.74元的诉讼请求。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示企业注意法律风险的目的

这个案例给企业敲响了警钟：比例赔付条款不等于免责条款，企业投保时必须看清伤残等级对应的比例！

很多企业老板以为，只要买了保险、交了保费，出事就能全额理赔。但本案中，宜城市某甲园花了钱买保险，员工受伤后却只拿到2万元理赔款，远远低于实际赔偿金额，原因就在于没看清保险合同中的"比例赔付"规则。

法院明确指出：按伤残等级比例赔付的条款，不属于免责条款。它不是在"减少"保险公司该赔的钱，而是直接界定了"到底该赔多少钱"。就像买手机保险，如果约定"屏幕碎了赔300元"，那不是保险公司"不赔700元"，而是本来约定就只赔300元。

对企业来说，这个教训太深刻了：

1. 别被"40万限额"迷惑：看到"伤亡责任限额40万"就以为能赔40万，其实还要乘以伤残比例。十级伤残只赔5%，实际就是2万，差了20倍！

2. 比例赔付≠免责条款：很多企业以为所有限制赔付的条款都是"免责条款"，必须保险公司特别提示才有效。但法院认为，比例赔付是界定责任范围的基本规则，不属于免责条款，即使保险公司没特别说明，也照样有效。

3. 伤残鉴定很关键：本案中江某广是一级伤残还是十级伤残，直接决定能赔40万还是2万。企业要明白，伤残等级认定直接影响理赔金额。

企业如何防范这类风险？

1. 投保前必须"三问"：

   • 问清楚：伤残等级与赔付比例是怎么对应的？（要看到具体的赔付比例表）
   • 问清楚：除了伤亡赔偿，误工费、护理费等是否包含在内？
   • 问清楚：如果员工多处伤残，怎么计算赔付金额？

2. 别只看保费金额：有些保险产品保费便宜，但赔付比例低。企业要算清楚：40万保额×5% = 2万，和20万保额×100% = 20万，哪个更划算？

3. 保留完整投保证据：虽然本案中比例赔付条款不需要特别提示，但为防万一，企业投保时要：

   • 索要并保存保险条款原件
   • 要求业务员对关键条款进行书面说明
   • 对投保过程录音录像

4. 定期审查保险方案：员工岗位风险变化时（如新增高风险工种），要及时调整保险方案，不能"一保了之"。

记住：保险不是"买了就安心"，而是"看清条款才安心"。企业每年花几万买保险，关键时刻却因看不懂条款而拿不到应有赔偿，这比没买保险更让人心痛。下次签保险合同时，不妨多花10分钟看清"比例赔付"规则——这10分钟，可能为您省下几十万损失！