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保险公司不能以 非医保用药 拒赔医疗费-保康机动车交通事故责任纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：10 谷城法律顾问

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一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2020)鄂0626民初151号
审理法院：湖北省保康县人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2019年7月29日8时21分，石某驾驶F8S992的轻型普通货车，从谷城县石花镇往保康方向行驶，行至呼北××××处，因逆向行驶，与对向由孙某驾驶的闽Ｃ×××两轮摩托车碰撞，造成孙某受伤及两车损坏的交通事故。事故经保康县公安局交通警察大队认定，石某在此次事故中承担全部责任，孙某无责任。2019年7月29日9时许，孙某被送至保康县某医院住院治疗，于2019年8月16日出院，住院18日。出院医嘱：1.全休3月；2.继续卧床休息，出院后6周、12周来院复查；3.不适随诊。2019年12月9日，襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对孙某的伤情出具鉴定意见："1.被鉴定人孙某，因车祸致胸12椎体压缩粉碎性骨折，已构成十级伤残。2.建议自受伤之日起护理时间为60日，营养时限为60日。3.建议后续行作业疗法、理疗及对症治疗费用需2000元左右；建议后续行疤痕修复术费用需6000元左右。"孙某支付的费用为：2019年7月29日救护车费155元；2019年8月16日住院费8127.21元；2019年9月23日摩托车维修费1000元；2019年10月8日，孙某到襄阳职业技术学院附属医院门诊复查伤情，支付CT费577元；2019年12月6日鉴定费1600元；治疗期间花交通费180元。以上费用，石某垫付医疗费6127.21元、现金1500元，合计7627.21元。另查明，石某驾驶的鄂Ｆ×××轻型普通货车在人保谷城某支公司投保了交强险及保险金额为100万元（不计免赔）商业三者险，发生事故时该车在保险期限内。还查明，在发生交通事故前，孙某在保康县××镇从事厨师工作。孙某承担扶养义务的女儿孙鑫艳，生于2008年8月14日。

法院最终判决：人保谷城某支公司赔偿孙某113783元，同时返还石某垫付的7627.21元；驳回孙某的其他诉讼请求；案件受理费由保险公司承担。

三、案例核心观点及企业风险防范指南

这个交通事故案例看似简单，却揭示了一个企业主极易忽视的重大法律风险：保险公司不能以"非医保用药"为由拒绝全额赔付医疗费。在本案中，人保谷城某支公司辩称"应当扣减20%非医保用药"，但法院明确指出"无法律依据"，必须全额赔偿。很多企业老板以为买了保险就万事大吉，却不知道保险公司常设这些"隐藏陷阱"。

三大企业风险点及防范建议：

1. "非医保用药"拒赔条款是纸老虎，但企业仍需警惕
本案中保险公司想扣减20%非医保用药被法院驳回，这是因为根据最高法司法解释，这种条款往往无效。但现实中，许多中小企业因不懂法，在保险公司施压下被迫接受不合理扣款。
防范建议：

2. 保险金额不足可能让企业"赔到破产"
本案肇事车辆投保了100万元商业三者险，刚好覆盖12万余元的赔偿。但现实中，很多企业为省钱只买最低限额保险（如50万元），而一旦造成十级伤残，赔偿金额轻松突破80万元。更可怕的是，如果事故导致人员死亡，赔偿可能高达上百万元！
防范建议：

3. 证据链不完整会让企业"有理变没理"
本案原告孙某能获得全额赔偿，关键在于他完整保存了从救护车费、住院费到摩托车维修的所有票据，还及时做了司法鉴定。而很多企业员工发生事故后，因不懂收集证据，导致后期索赔困难。
防范建议：

特别提醒：很多老板认为"反正有交强险兜底"，却不知道交强险医疗费限额仅1.8万元（2024年新标准），而一次严重骨折的医疗费就可能超过10万元！商业三者险才是真正的"安全垫"。

作为企业主，与其等事故发生后与保险公司扯皮，不如提前做好三件事：核对保单条款、足额投保、建立应急机制。毕竟，一次重大交通事故的赔偿，可能让辛苦经营多年的企业一夜回到"解放前"。

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