保险公司不能随便拒赔意外险，必须有证据！-肥西意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2023)皖0123民初8133号
审理法院：安徽省肥西县人民法院

二、案件事实及判决结果

2021年1月15日，殷某在某财产保险有限公司投保了一份守护宝综合意外险，保险金额100万元，保险期间从2021年1月18日到2022年1月17日。2021年6月9日，殷某在家干活时不慎被电锯伤到左手拇指，被送到合肥市第二人民医院治疗，诊断为左拇指完全切断。殷某先住院做了"左拇指清创＋残端修整术＋距行皮瓣移行术"的保守治疗。后来因为疼痛加重，2021年8月6日再次住院，做了"左拇指截指＋残端修整术"的手术。

之后，殷某委托安徽明德司法鉴定所做鉴定，结果显示因外伤致双手残缺功能10%以上，构成九级伤残（九级伤残的赔偿比例是20%）。殷某向保险公司申请赔付20万元（100万元×20%），但保险公司拒绝赔付。

保险公司认为：殷某不能证明是意外受伤；可能故意加重伤情；短期内买了多份保险（累计一千多万）；已向公安机关报案，要求法院中止审理。但公安机关瑶海分局下达了不予立案通知书，保险公司申请复核后，公安局只延长了复核期限，至今未给出结果。

法院最终判决：某财产保险有限公司在判决生效后十天内赔付殷某20万元意外伤害残疾保险金。

三、案例核心观点与企业风险防范

这个案子告诉我们一个简单但重要的道理：保险公司不能光凭"我觉得"就拒赔，必须拿出实实在在的证据！

很多企业（尤其是保险公司）在处理理赔时容易犯一个错误：看到可疑点就直接拒赔，而不做深入调查收集证据。就像本案中的保险公司，他们怀疑殷某"故意加重伤情"、"短期内买多份保险"，但就是拿不出确凿证据。法院一看：公安机关都没立案，你凭啥说人家骗保？最后不仅得赔钱，还得承担诉讼费。

对企业的重要警示：

1. "怀疑"不等于"证据"
   如果你作为企业负责人，发现客户行为可疑（比如短时间内多次投保、索赔金额异常大），不要急着拒赔或中止服务。应该先做全面调查，收集书面证据、医疗记录、证人证言等。本案中保险公司走访了医生，但没拿到书面证明，这就是证据不足。

2. 别拿"公安机关在调查"当挡箭牌
   很多企业喜欢说"这事已经报案了，等警察查清楚再说"。但法院明确表示：只有公安机关正式立案了，才能中止审理。本案中公安局只延长了复核期限，没正式立案，所以法院照常判决。企业别想用"已报案"来拖延履行合同义务。

3. 合同条款要写清楚，执行要一致
   本案中双方对九级伤残按20%赔付没有争议，因为合同写得明白。但如果你的企业合同条款模糊（比如"重大疾病"没明确定义），将来发生纠纷时很可能吃亏。建议：

   • 重要条款用加粗/下划线标出
   • 让客户手写"我已阅读并理解条款"
   • 保留客户签字确认的证据

4. 别忽视"小客户"的维权能力
   保险公司可能觉得个人客户好对付，随便拒赔也没事。但本案殷某请了专业律师，完整保存了病历、鉴定报告等证据，最终赢得官司。现在普通人法律意识越来越强，企业对每个客户都应一视同仁，按合同办事。

给所有企业的通用建议：

• 签合同前让法务或律师审核条款
• 履行合同时全程留痕（邮件、签字单、照片）
• 发生争议先查合同再行动，别凭感觉做决定
• 该赔的钱别拖，省小钱可能赔大钱（本案中保险公司因拒赔多付了2万多元诉讼费）

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