医疗机构及时索赔有保障，保险事故发生时间决定理赔资格-赤壁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1281民初1653号
审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、案件事实及判决结果

2020年12月31日，赤壁某医院向中国某财保赤壁支公司投保医疗事故责任险（2011版），合同约定保险期间为2021年1月1日起至2021年12月31日止，保险金额为2000000元，累计责任限额2000000元，每人责任限额为300000元，每次事故免赔率20%，每人事故免赔额4000元。保险条款第三条约定：在保险单列明的保险期间或追溯期及承包区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
2021年7月10日，患者张某入住赤壁某医院，诊断为"结肠肿瘤"。2021年7月15日，经患者及其家属同意，由某乙医院派医生来赤壁某医院为患者实施"腹腔镜下结肠肿瘤根治术"，术后发生肠瘘致腹腔严重感染，继而发生感染性休克，一直处于昏迷状态。2021年7月29日，患者转入某乙医院治疗。2021年8月23日，患者再次转入某甲医院。2021年11月1日患者出院，2021年11月24日患者在家死亡，由此引发纠纷。2021年12月23日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为"张某符合结肠肿瘤术后并发吻合口瘘及弥漫性腹膜炎，行开腹探查并小肠造瘘术后继发融合性小叶性肺炎致多器官功能障碍死亡。"2023年5月31日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具另一份司法鉴定意见书，认定"赤壁某医院在对患者张某的诊疗过程中，手术医师未参加术前讨论存在过错；术中未尽到避免吻合口瘘并发症发生的注意义务存在过错；发现吻合口瘘后未及时明确诊断及进行相应治疗存在过错；术后未查明腹痛原因使用止痛药存在过错。上述过错与患者张某的死亡存在因果关系，建议医疗过错参与度为主要原因。某乙医院对患者张某的治疗中未见明显过错行为。"2023年12月27日，硚口区人民法院作出民事判决，判决赤壁某医院一次性赔偿因张某死亡造成的各项经济损失1169751.58元。该判决生效后，赤壁某医院于2024年6月4日已支付上述赔偿款，因与中国某财保赤壁支公司就此款索赔有争议，故诉至法院请求依法判决支付保险理赔款300000元。

法院经审理后，判决中国某财保赤壁支公司于判决生效后30日内支付赤壁某医院保险理赔款300000元。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例看似是医院和保险公司的纠纷，但对所有企业都有重要的警示意义。很多企业老板可能会问："明明赔偿是在保险期后才确定的，为什么保险公司还得赔钱？"关键就在于——保险事故发生的时间，而非赔偿确定的时间，决定了保险公司是否要赔。

在本案中，虽然患者死亡和法院判决都在2021年底之后，但导致损害的医疗行为（手术）发生在2021年7月，正处于保险期内。法院认为，这就是保险事故发生的实际时间，保险公司不能以"事后才知道结果"为由拒绝理赔。

对企业来说，这个案例揭示了几个常见的认知误区和风险点：

误区一："只要损害结果发生在保险期后，保险公司就不赔"

真相：保险是否理赔，关键看导致损害的"行为"或"事件"是否发生在保险期间内。比如：

• 医疗机构：诊疗行为发生在保险期内，即使患者后来才出现并发症并索赔
• 生产企业：产品售出时在保险期内，即使消费者后来才因质量问题索赔
• 建筑企业：施工过程在保险期内，即使工程验收后才出现质量问题

企业应对措施：

• 投保时务必明确询问保险公司的"保险事故"定义
• 保留完整的行为记录（如诊疗记录、产品出厂记录、施工日志等）
• 不要等到损害结果发生才想起保险，要从行为发生的那一刻就开始关注风险

误区二："反正有保险，晚点报案也没关系"

本案中，保险公司曾以"未及时报案"为由拒绝理赔。虽然最终法院支持了医院，但延迟报案可能导致：

• 保险公司要求补充大量证明材料，拖延理赔
• 重要证据灭失，难以证明事故发生在保险期内
• 被认定为"未尽通知义务"而失去部分理赔权益

企业应对措施：

• 建立内部风险事件报告制度，规定在X天内必须向保险公司报备潜在索赔事件
• 保留报案证明（如邮件、回执等）
• 对可能涉及保险责任的事件，立即收集并封存相关证据

误区三："保险合同都一样，随便签就行"

本案中，保险条款明确规定了"在本保险期间，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请"这一条件。很多企业签合同时不仔细看，等到出事才发现：

• 免赔额比想象中高（本案每人免赔4000元+20%免赔率）
• 某些费用不赔（如精神抚慰金、鉴定费）
• 有特殊的追溯期限制

企业应对措施：

• 请专业法律顾问审阅保险合同，特别是免责条款和理赔条件
• 要求保险公司对关键条款进行书面解释
• 根据企业实际风险，适当调整保险方案（如提高每人责任限额）

关键提醒：

1. 证据就是"护身符"——本案医院胜诉的关键是完整保留了从诊疗到鉴定再到赔偿的全过程证据。企业必须建立规范的档案管理制度，特别是可能涉及法律责任的业务环节。
2. "及时"比"完美"更重要——发现可能引发索赔的事件后，即使情况不明，也应先向保险公司报备，后续再补充材料。拖延可能导致无法弥补的损失。
3. 专业的事交给专业的人——保险理赔涉及复杂的法律关系和证据规则，本案中医院通过专业律师的帮助，成功获得了30万元理赔。普通企业人员很难全面把握其中的关键点。

在当今商业环境中，风险无处不在。一份合适的保险合同能为企业筑起安全屏障，但如果不了解规则、不重视细节，这道屏障可能在关键时刻"失灵"。企业应当把保险管理纳入日常风控体系，而不是等到事故发生才临时抱佛脚。

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