保险免责条款未充分说明保险公司仍需赔付 - 仙桃人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2020)鄂9004民初2784号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2019年1月19日，杨某在新华某寿潜江支公司投保了健康无忧重大疾病保险(C1款)、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加特定心脑血管疾病保险、附加(2014）B款意外伤害医疗保险六个险种。康健华贵B款医疗保险保障计划表中计划二所列，保险人应以2000000元为限进行报销。根据保险合同中附加住院无忧医疗保险利益条款第六条第二款的约定，新华某寿潜江支公司应以10000元为限对杨某进行理赔。2019年1月19日，杨某向新华某寿潜江支公司支付保费10179元，双方保险合同于2019年1月20日生效，投保人和被保险人均为杨某，保险单号为887884910349。2019年9月18日，杨某在仙桃市第一人民医院体检时，发现双侧乳腺及腋窝淋巴结出现结果异常。2019年9月25日，杨某到华中科技大学同济医学院附属同济医院进一步检查，病理诊断为乳腺浸润性癌。随后在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，支付医疗费合计140838.37元。杨某依合同向新华某寿潜江支公司申请理赔。2019年12月2日，新华某寿潜江支公司以杨某未履行如实告之义务向杨某发出拒绝理赔通知书。杨某在审理过程中变更其第二项诉讼请求为新华某寿潜江支公司支付其未报销医疗费86520.90元（总支出医疗费140838.37元-已报销医疗费54317.47元）。新华某寿潜江支公司对杨某所主张的保险金数额186520.90元没有异议，只以杨某未履行如实告之义务为由不予理赔。

法院判决结果：一审法院判决新华某寿潜江支公司向杨某支付保险金186520.90元；保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点：企业必须重视格式条款的提示说明义务

这个案例揭示了一个对企业极为重要的法律风险点：即使客户未如实告知健康状况，如果保险公司未能充分履行免责条款的提示和说明义务，仍然必须赔付保险金。

通俗来说，很多企业（特别是保险公司）认为只要客户在投保时没有"说实话"，就可以理直气壮地拒赔。但本案告诉我们，这想法大错特错！

法院判决的核心逻辑很简单：

1. "问没问"比"说没说"更重要：保险公司声称客户隐瞒病情，但拿不出证据证明当初确实向客户询问过相关病史。合同中那些"您是否有既往病史"的问题，竟然是保险公司预先打印好的"否"，既不是客户当场填写，也没有客户签字确认。这就好比老师发试卷时自己先帮学生把选择题答案都填好了，然后怪学生没说实话。

2. "看没看"不等于"懂没懂"：保险公司拿出客户签名的"我已阅读并理解条款"声明，但法院认为这远远不够。仅仅让客户在电子投保单上抄写"我已阅读条款"，不能证明客户真正理解了免责条款的含义和后果。就像让人在合同末尾签字时说"我已阅读"，但没人告诉你具体哪些条款会限制你的权益。

3. "同意"不等于"放弃权利"：保险公司还拿出录音证明客户曾说"我同意，无异议"，但法院认为这只是客户表示"我知道你们拒赔了"，而不是真的放弃索赔权利。这就像快递员说"包裹放快递柜了"，你回"好的"，不代表你同意包裹丢失不赔偿。

对企业的重要警示：

• 格式条款必须"看得见、读得懂"：关键免责条款要用加粗、标红、单独提示等方式突出显示，不能藏在密密麻麻的小字里。
• 说明义务要"有证据、能证明"：不能仅靠客户签名就完事，要保留视频、录音、单独签字确认等证据，证明已对关键内容进行了解释说明。
• 询问必须"真提问、等回答"：健康告知等问题必须由客户当场亲笔填写，不能预先打印答案。
• 口头沟通要"表意清、有记录"：客户说"同意"时，必须明确其真实意思，最好用书面形式再次确认。

很多企业以为让客户签个字就万事大吉，但法律要求的是"真正理解"而非"表面签字"。特别是面对消费者时，企业作为格式合同的提供方，必须承担更严格的提示说明责任。否则，一旦发生纠纷，再完美的合同条款也可能变成一纸空文。

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