企业投保后保险拒赔？法院：未明确告知免责条款需全额赔付 - 宁国保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2020)皖1881民初978号
审理法院：安徽省宁国市人民法院

二、案件事实与判决结果
2018年9月11日，宁国市某顺汽配有限公司在阳光某寿保险股份有限公司安徽分公司处为其13名员工（包括员工叶某珍）投保了意外伤害保险，合同约定：每人意外伤残赔偿限额10万元、意外医疗赔偿限额1万元（免赔100元，赔付90%）、意外住院津贴100元/天。保险期限为2018年9月15日至2019年9月14日。
2018年11月19日，叶某珍在工作中被机器压伤左手，住院8天。此前，宁国市某顺汽配有限公司已按法院调解结果赔付叶某珍93000元，并获得叶某珍将保险理赔权转让给公司的书面同意。公司还将叶某珍的医疗费单据4009.4元提交给保险公司，但保险公司仅赔付了1468.65元，剩余部分拒绝支付。公司于是起诉，要求保险公司赔付95600元。
法院判决：阳光某寿保险股份有限公司安徽分公司需向宁国市某顺汽配有限公司支付71635.81元（包括伤残赔偿金、医疗费差额和住院津贴），同时驳回公司其他诉讼请求。

三、核心观点：企业投保时必须盯紧“免责条款”的告知义务，否则理赔可能打水漂
这个案子看似是员工工伤的小事，实则暴露了企业保险管理的大漏洞！法院为啥判保险公司赔钱？关键点就一个：保险公司没把“哪些情况不赔”说清楚。

• 风险点1：免责条款“藏太深”，企业稀里糊涂吃亏
  保险公司抗辩说，叶某珍的伤残等级没达到行业标准（十级伤残不赔），还要求必须去“二级以上公立医院”治疗。但法院直接戳穿：合同里这些关键内容全是小黑字，没用加粗、弹窗或口头提示企业注意！更离谱的是，保险公司居然让企业自己上网查标准——这就像卖手机不教你怎么开机，还怪你不会用！企业记住：签保险合同时，一定要让保险公司逐条解释“什么情况不赔”，并白纸黑字写进合同。否则出事后，法院可能直接判保险公司“告知不到位”，该赔还得赔。
• 风险点2：医疗单据交了≠理赔搞定，细节决定成败
  公司以为把医疗费单据交给保险公司就完事了，结果对方随便找理由只赔了一小部分。其实合同明明写了“医疗费赔付90%”，但保险公司故意卡医院等级（比如非要三甲医院），却没提前说明！企业行动指南：
  1. 签合同前画重点：让保险公司用红笔标出免责条款（比如医院等级、伤残标准），并签字确认；
  2. 留证据像存钱：保留所有沟通记录、单据复印件，出事后第一时间固定证据；
  3. 别信“口头承诺”：所有约定必须写进合同，微信截图都不如一纸条款管用。
     这次企业赢了，纯属侥幸——法院看保险公司“告知太敷衍”才支持了大部分诉求。但下次呢？万一保险公司提前把条款藏得更隐蔽，企业可能血本无归！

企业法律风险防范小贴士

• ✅ 投保时多问一句：“这条不赔的情况，能举个实际例子吗？”
• ✅ 拒绝“打包签合同”，每页都要盖章确认已阅读免责部分；
• ✅ 员工出事后别慌，先核对合同再垫付，避免像本案公司一样多掏冤枉钱。

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