保险公司拒赔非医保用药和误工费必须提供证据-天门交通事故责任案例解读

一、案例检索信息

案由：生命权、身体权、健康权纠纷
案号：(2024)鄂96民终750号
审理法院：湖北省汉江中级人民法院

二、案件事实及判决结果

2023年1月31日18时58分许，张某乙持"C1"证驾驶鄂R8****号小型普通客车沿天门市东环路慢车道由北向南行驶至益泰药业门前地段左转弯时，与在慢车道上由南向北对向驶来的张某甲未戴安全头盔、持"C1"证驾驶的无号牌豪爵牌二轮摩托车相撞，致两车受损，张某甲倒地受伤。同年2月6日，经天门市公安局交通警察支队认定，张某乙负该事故主要责任，张某甲负次要责任。

张某甲受伤后，先后在天门市某甲医院、天门市某乙医院住院治疗26天，经诊断为左侧双踝骨折伴踝关节脱位等，花费医疗费22024.96元，购买残疾辅助器具花费340元。2023年10月9日，经天门市某甲医院法医司法鉴定所鉴定，张某甲因交通事故伤造成左侧双踝骨折等，其踝关节损伤后遗症评定为十级残疾；误工期为180日（从受伤之日起计算），护理期为60日（包括住院天数），营养期为60日；后续治疗费10000元。张某甲为此支付鉴定费1900元。

张某甲属本省城镇居民，从事机器维修，定残之日年满44周岁。其父张某成（出生于1952年5月27日）由张某军乙、张某甲共同赡养。其子张某跃（出生于2012年12月16日）由张某甲、王某共同抚养。

鄂R8****号小型普通客车登记所有人为张某乙。该车在某甲联合财产保险股份有限公司天门支公司投保了交强险及保险限额为200万元的商业三者险。事故发生在保险期间。

法院最终判决：某甲联合财产保险股份有限公司天门支公司赔偿张某甲各项损失共计188827.51元，二审法院驳回保险公司的上诉，维持原判。

三、企业如何防范此类法律风险

这个交通事故赔偿案例看似简单，实则给企业敲响了警钟：企业想拒赔或减少赔偿，不能光靠"我觉得"，必须拿出"真证据"。作为企业法律顾问，我看到很多企业栽在这几个"坑"里，特别提醒大家注意：

1. "我认为鉴定有问题"≠能重新鉴定

保险公司上诉说："我们没参与鉴定，程序违法！"但法院发现，他们只是嘴上说鉴定有问题，却拿不出具体证据。后来法院让原鉴定机构补充了测量照片，证明踝关节功能确实丧失50%，保险公司立马哑火了。

企业避坑指南：

• 如果对伤者自行做的鉴定有异议，别光说"不认可"，要像侦探一样找出具体问题：比如"测量时没拍照片"、"计算方法错误"等
• 最好在事故发生后立即派专业人员参与鉴定过程，而不是等判决了才着急
• 企业HR处理员工工伤时也一样，对伤情有疑问要当场核实，别拖到后面

2. "银行流水有工资"≠没误工损失

保险公司看到张某甲的银行流水显示2、3月有进账，就断定"没误工损失"。结果张某甲拿出单位证明：这些钱是带薪年假补偿和预支生活费，实际已停发工资。法院一看证据链完整，立刻支持了误工费。

企业避坑指南：

• 给员工发钱时一定要备注清楚用途（如"工伤期间生活补助"、"带薪年假工资"）
• 员工请假/停工期间，制作《薪资情况说明》让员工签字确认
• 保险公司更要注意：看到工资流水别急着拒赔，先查清楚款项性质

3. "非医保用药"不是万能拒赔理由

保险公司总说"要扣除非医保用药"，但本案中他们连哪些药是非医保的都列不出来，更说不清为什么不能用医保范围内的替代药品。法院直接驳回："没证据？那就全赔！"

企业避坑指南：

• 医疗机构/保险公司拒赔时，必须提供三样东西：①非医保药品清单 ②同类医保药品价格 ③为什么必须用这个贵药
• 企业给员工买商业保险时，要和保险公司约定清楚：哪些情况可以扣减，需要什么证据
• 员工受伤后，优先使用医保目录内药品，保留所有用药清单

4. 诉讼费"转嫁"不了

保险公司咬定"合同说好不承担诉讼费"，但法院说：你败诉了就得付！最后二审4458.6元诉讼费全由保险公司买单。

企业避坑指南：

• 别以为合同写了"不承担诉讼费"就能高枕无忧，法院会优先保护伤者权益
• 起诉前算笔账：如果败诉概率大，不如早点和解，省下诉讼费和时间成本
• 企业遇到类似纠纷，先找专业律师评估胜诉可能性，别盲目应诉

给老板们的真心话：
很多企业总想"省小钱"，结果因小失大——保险公司为省几万医疗费打官司，最后多赔了诉讼费还丢了客户；企业不认真记录员工薪资，被索赔时哑口无言。其实只要做好三件事：规范记录、保留证据、及时咨询专业律师，90%的纠纷都能提前化解。

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