保险公司不能以概括性健康询问拒赔常见乳腺结节-潜江人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂9005民初1524号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年9月26日，陈某作为投保人及被保险人在某保险公司潜江中心支公司投保平安鑫福星（1600）重大疾病保险及附加安享医疗，线上签署了《人身保险投保书（电子版）》及《人身保险投保提示书》。陈某交纳第一期保费后，保险合同于2022年10月1日正式生效。其中重大疾病保险金额10万元，医疗保险金额1万元。陈某在《人身保险投保书（电子版）》健康告知模板中对询问事项均勾选“否”，包括“是否存在医学检查异常结果”及“任何乳房疾病”等选项。
2022年8月6日，陈某在潜江市某医院的彩色超声报告显示：双乳低回声结节，BI-RADS分级3级。2024年7月，陈某被诊断为左乳浸润性癌，后续在湖北省某医院住院治疗并多次化疗，个人现金支付医疗费5万余元。2024年8月，陈某向某保险公司申请理赔，但该公司于2024年9月以“未如实告知乳腺结节”为由拒赔，并解除保险合同。陈某遂起诉要求支付保险金。
法院判决：一审判决某保险公司支付陈某重大疾病保险金10万元及医疗保险金1万元；二审法院驳回某保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点：企业如何防范健康告知类保险纠纷风险

这个案例看似是“小毛病引发大赔偿”，实则暴露了企业（尤其是保险机构）在合同设计中的常见漏洞——用模糊的“概括性条款”当挡箭牌，最终自食其果。简单说：保险公司问得太宽泛（比如“有没有任何乳房疾病”），却想用“乳腺结节”这种女性普遍存在的生理现象当拒赔理由，法院不认！

为什么企业要特别注意？

1. “概括性条款”是纸老虎，法院直接不认账
   判决书明确指出：保险公司健康告知中“任何乳房疾病”这种表述太笼统，普通人根本分不清“乳腺结节”算不算“疾病”。就像问“你身体有没有问题”，你回答“没有”，结果对方拿“指甲有点裂”来拒赔——这显然不合理！企业设计合同条款时，必须具体到“是否被诊断为乳腺癌”“是否做过乳腺手术”等可操作的标准，避免用“任何”“所有”等模糊词。否则，一旦出事，法院会认为你没尽到明确询问义务，拒赔无效。

2. 常见生理现象≠必须告知的“疾病”，别自己挖坑
   乳腺结节在成年女性中非常普遍，多数人终身无需治疗。陈某在2022年检查出结节后，医生都没建议治疗，她自然认为“问题不大”。法院也认可：普通人对“结节是否算疾病”存在认知模糊很正常。企业（尤其保险公司）如果想把这类情况纳入拒赔范围，必须提前在条款中写清楚“哪些结节需告知”（比如“BI-RADS分级4级以上”），并用加粗、弹窗等醒目方式提示。否则，等出险后再翻旧账，法院会判你败诉。

3. 关键在“证据”，别光靠嘴说
   某保险公司败诉的致命伤是：拿不出证据证明自己当初问得够细。电话回访只问“保单签没签”，没具体问“有没有乳腺结节”；健康告知书全是格式条款，没解释专业术语。企业要记住：合同不是签完就完事，过程留痕才是护身符。比如：

   • 销售人员必须逐条口头解释关键问题（录音保存）；
   • 电子投保时，对“结节”“增生”等术语弹出定义说明；
   • 让客户手写“已知晓XX情况”而非简单勾选。
     这样万一纠纷，你才有证据证明“客户真的隐瞒了”。

给企业的实操建议：

• 如果是保险公司：重做健康告知模板！删掉“任何”“所有”等词，改成“过去2年内是否被诊断为乳腺癌或接受过乳腺手术”。同时培训销售团队：必须用大白话问清楚，比如“您有没有被医生明确告知要手术的乳腺问题？”
• 如果是普通企业（如给员工买保险）：投保时别怕麻烦，主动问清“乳腺结节算不算告知范围”。如果保险公司说“不用管”，一定要书面确认——避免日后扯皮。
• 通用原则：合同里越模糊的表述，对企业越危险。花10分钟把条款写具体，能省100万诉讼费！

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