保险公司未明确说明免责条款需全额赔付-天门责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2021)鄂9006民初3506号
审理法院：湖北省天门市人民法院

二、案件事实与判决结果

2020年9月21日，王某锋持Ａ1Ａ2证驾驶登记在湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司名下的鄂R2××大型普通客车载程某娥沿311省道分当线由东向西行驶，9时许行至51ＫＭ天宇加油站地段坑洼处时致车辆颠簸，造成车上乘客程某娥在车内受伤，被送至天门市某一人民医院住院治疗。
2020年10月27日，天门市公安局交通警察支队事故处理大队作出第4290061**8232号道路交通事故认定书，认定王某锋应负事故的全部责任，程某娥无责任。
2021年1月26日，天门市某一人民医院法医司法鉴定所作出鄂天门一医鉴2021临鉴字第20号鉴定意见书，鉴定意见为程某娥因交事故造成双侧多发肋骨骨折，损伤程度评定为轻伤一级，胸部损伤致6根以上肋骨骨折评定为十级残疾。
2021年3月15日，程某娥以公路旅客运输合同纠纷将湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司等诉至法院，要求对其因交通事故造成的损失予以赔偿。2021年5月21日，法院依法作出（2021）鄂9006民初1590号民事判决书，认定程某娥因交通事故造成的损失为128046.87元，其中，医疗费17067.25元、住院伙食补助费145000元、营养费1200.00元、误工费14030.79元、护理费4676.93元、残疾赔偿金75202.00元、被抚养人生活费11619.90元、鉴定费1600.00元、交通费1200.00元，扣减王某锋代湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司已支付程某娥的医疗费17067.25元，判决湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司赔偿程某娥医疗费等110979.62元，并负担诉讼费2499.00元。
2021年8月3日，湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司已将上述款项赔偿给程某娥。
2020年7月10日，湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司为其所有的鄂R2××**大型普通客车在中国人民财某保险股份有限公司天门支公司投有道路旅客运输承运人责任保险，险额为每人每座400000.00元，保险期自2020年7月13日0时起至2021年7月12日24止，事故发生在保险期间内。在湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司赔偿了程某娥后，因中国人民财某保险股份有限公司天门支公司未足额赔偿其损失，遂诉至法院。

判决结果：法院判决中国人民财某保险股份有限公司天门支公司向湖北某路客运（集团）天门汉某运输有限公司支付130545.87元，并承担案件受理费1456元。

三、企业防范法律风险的关键提示

看完这个案例，您可能会想："保险公司买的是'全险'，为什么还会发生理赔纠纷？"其实问题出在免责条款的说明义务上。法院判决保险公司必须全额赔付，核心原因很简单：保险公司无法证明自己在卖保险时，已经把那些"不赔"的情况清楚地告诉了企业。

关键风险点分析：

1. "看不见的陷阱"：免责条款必须明明白白告知
   保险公司常常在合同里写一堆"特殊情况不赔"的条款，比如本案中保险公司想拒赔残疾赔偿金等项目。但法律明确规定：保险公司必须用醒目方式提示这些条款，并且口头或书面解释清楚。就像去饭店点菜，服务员应该告诉你"这道菜特别辣"，而不是等你吃到冒汗才说"菜单小字有写"。

2. "复印件不作数"：证据意识要强
   本案中保险公司拿出了投保单等材料的复印件，但法院不认可。因为复印件可以造假，必须提供原件才能证明自己确实履行了说明义务。这就好比借钱打借条，复印件不能当证据，必须是原件。

3. "赔了还要再赔"：企业垫付后难追偿
   汉某运输公司很规范，先赔了乘客11万多，但找保险公司报销时却遇到麻烦。很多企业遇到类似情况：明明买了保险，出事后却要自掏腰包，还要打官司追回钱，既花钱又费时。

给企业的3条救命锦囊：

✅ 签约时多问一句
签保险合同时，指着免责条款问："这一条具体什么意思？什么情况算'不赔'？"要求保险公司书面确认解释内容，最好录音留存。别不好意思，这是保护自己。

✅ 保存"全过程证据"

• 保留投保单原件（不是复印件！）
• 拍下保险公司员工讲解免责条款的视频
• 保存支付保费的凭证
• 索赔时按保险公司要求提供材料，同时自己备份

✅ 出险后"三步走"

1. 先救人/止损（如本案先垫付医疗费）
2. 立即通知保险公司并索要受理回执
3. 收集所有赔偿证据（判决书、付款记录等），别等对方推三阻四再补材料

记住：保险不是"买了就高枕无忧"，而是"买了要会用"。很多企业花大价钱买的保险，因为没留证据，出事时等于没买。就像买了灭火器却不知道在哪，火灾时干着急。

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