保险合同特别约定与条款冲突时赔付标准如何确定-济源意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)豫9001民初4120号
审理法院：河南省济源市人民法院

二、案件事实

豫Ux-豫UAx车登记在济源市某丙物流有限公司名下。济源市某丙物流有限公司为该车在中国某甲财产保险股份有限公司济源中心支公司处投保平安驾乘意外伤害保险，保险期间为2020年5月23日0时0分0秒至2021年5月22日23时59分59秒,其中意外伤害医疗责任保险金额为50000元，意外伤害身故和残疾保险金额为500000元，附加意外住院津贴保险金额为9000元。该保险的保险条款"保险责任"部分第五条"（二）伤残保险责任"部分约定"保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。1．当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。"

某甲财险济源公司向投标人签发的投保单"特别约定"约定"6、经投保人申请并经保险人同意，本保险合同意外伤残鉴定及赔付标准按照国家发布的《人体损伤致残程度分级》确定，具体伤残赔付等级标准如下：一级100%，二级90%，三级80%,四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%，保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。"

2021年3月23日3时33分许，张某合驾驶豫Ux-豫UAx，行驶至京昆高速802Km+100m处路段时，因未按规定保持安全距离，与前方由姚某兴驾驶的车辆发生追尾事故，造成两车不同程度受损，驾驶员张某合、乘员卢阳受伤。本次事故经山西省公安厅交通警察总队高速四支队六大队调查处理，认定张某合在本次事故中承担主要责任。

2023年9月14日，司法鉴定中心出具伤残程度鉴定意见书,鉴定意见为:依据《人体损伤致残程度分级》，张某合：1.左踝关节功能障碍的伤残等级为十级；2.左足晦趾功能障碍的伤残等级为十级；3.体表皮肤瘢痕形成的伤残等级为十级。

法院判决结果：一审法院判决中国某甲财产保险股份有限公司济源中心支公司支付张某合149900元。保险公司上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与企业法律风险防范指南

这个案子虽然看着是保险理赔纠纷，但对企业来说却藏着一个极易被忽视的重大风险点：当合同中的"特别约定"和"一般条款"出现不一致时，到底该以哪个为准？

我们来捋一捋这个案子的关键问题：

张某合有三处十级伤残，按照保险公司的"特别约定"，十级伤残只赔10%；但按照保险条款的一般规定，多处十级伤残可以"晋升一级"按九级20%赔偿。保险公司咬定应该按"特别约定"的10%赔，但法院却支持了张某合要求的20%赔偿标准。

为什么法院这么判？

因为法院发现了一个关键漏洞：保险单的"特别约定"只说了"十级10%"，但根本没有提多处伤残该怎么算！而保险条款里却明确规定了多处伤残的计算方法。在这种情况下，"特别约定"不能完全覆盖所有情况，法院就认为应该适用保险条款中关于多处伤残的规则。

对企业来说，这暴露了哪些风险？

1. "特别约定"不完整埋大雷
   很多企业为了"灵活处理"，喜欢在合同里加各种"特别约定"，但往往只关注了部分条款，忽略了相关联的其他情形。就像本案，保险公司只规定了单处伤残标准，却忘了写多处伤残怎么算，结果赔了双倍钱！

2. "特别约定优先"不是万能护身符
   企业常以为只要写了"特别约定优先"，就能完全推翻原条款。但本案告诉我们：特别约定必须完整、明确地覆盖所要修改的内容，否则没提到的部分还是按原条款执行。

3. 不同标准混用惹麻烦
   本案中保险公司想用《人体损伤致残程度分级》替代原有的《人身保险伤残评定标准》，却没说明是否保留多处伤残晋升规则。要知道，这两个标准对多处伤残的处理方式完全不同，直接混用必然引发争议。

企业该如何防范这类风险？

✅ 特别约定要"全"不要"偏"
修改合同时，不仅要写明要改什么，还要写清楚所有相关情形怎么处理。比如本案中，如果特别约定能加上"多处伤残按《人体损伤致残程度分级》规定处理，不适用伤残等级晋升规则"，就不会有这场官司了。

✅ 专业条款要配套说明
当引用外部标准（如伤残评定标准、技术规范）时，必须明确说明：是完全替代原条款，还是仅部分采用？有没有例外情况？避免产生"半截子"约定。

✅ 定期"合同体检"
建议企业每半年对常用合同模板做一次全面检查，重点关注：

• 特别约定是否与主条款冲突
• 引用的外部标准是否完整适用
• 是否有遗漏情形未作约定

✅ 争议解决前置沟通
发生保险事故或类似纠纷时，不要等对方起诉才处理。及时与相关方沟通确认赔偿标准，必要时书面确认，避免后续争议。

很多企业老板觉得："合同我让法务看过，特别约定也写了'以特别约定为准'，肯定没问题"。但这个案例告诉我们，条款的完整性比优先级更重要！一个不完整的特别约定，可能比没有约定还要危险，因为它给了对方更大的解释空间。

企业要避免此类法律风险，专业的法律顾问不可或缺。征和律师事务所提供企业法律顾问服务，具有极高的性价比，可以先试用满意后付款，帮助企业全面审查合同条款，从源头上预防类似法律风险，让企业经营更加安心无忧。