买保险光得重病不够，治疗方式也要符合约定-枝江人寿保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人寿保险合同纠纷
案号：(2022)鄂0583民初805号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实与判决结果

2010年3月16日，王某向泰康人寿某支公司投保"泰康卓越人生终身寿险（万能型）"，每年交保险费5000元，保险金额100000元，保险期间为终身，同时附加"泰康附加卓越人生提前给付重大疾病保险"，保险金额40000元。王某在《个人寿险投保单》的备注栏中手写："本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，愿意承担相关风险。"

该保险条款第8.25条规定：主动脉手术必须是"开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术"，而"动脉内血管成形术不在保险范围内"。

2020年修订的行业规范进一步明确：只有实施了"开胸（含胸腔镜下）或者开腹（含腹腔镜下）"的手术才属于保障范围，微创介入治疗不在保障范围内。庭审中，保险公司表示2020年新规出台后，未专门通知王某。

2022年3月8日，王某因劳动用力过猛，突发胸背部剧痛，被医院诊断为主动脉夹层B型，实施了"胸主动脉造影+胸主动脉支架锁骨下动脉开窗重建术"（一种微创手术）。2022年3月23日，王某申请理赔，但保险公司于4月1日出具不予受理通知书，理由是"本次保险事故不符合合同中重大疾病约定"。

法院最终判决：驳回王某要求支付40000元保险金的诉讼请求，诉讼费用由王某自行承担。

三、核心观点与企业法律风险防范指南

很多企业负责人以为"买了保险就万事大吉"，这个案子却揭示了一个残酷现实：不是得了重病就能理赔，治疗方式必须完全符合保险合同的具体约定。

王某确实患上了严重的主动脉夹层疾病，但问题出在他做的手术是微创介入治疗，而合同白纸黑字要求必须是"开胸或开腹"的传统手术。保险公司拒赔不是"耍赖"，而是严格按合同办事——毕竟王某自己也在投保单上亲笔写明"已阅读并理解条款"。

对企业而言，这个案例敲响了三记警钟：

第一，合同条款别当"形式"，要当"生死线"
很多企业签合同时只关注金额和期限，对"责任免除"、"特别约定"等条款敷衍了事。本案中，如果王某当初没在投保单上手写确认条款，结果可能完全不同。企业签任何合同时都要：①逐条阅读免责条款；②对模糊表述要求对方书面澄清；③保留所有沟通记录。别等出事才喊"销售当时没告诉我"，法院只认白纸黑字的合同。

第二，行业新规出台，企业要及时"更新知识库"
2020年保险行业更新了疾病定义规范，但保险公司没通知王某。对企业而言，一旦行业规则变化（如劳动法修订、税收政策调整），必须主动核查现有合同是否受影响。建议企业：①指定专人跟踪政策变化；②建立合同定期审查机制；③重大变更时及时与合作方重新确认权利义务。

第三，销售承诺必须"落地为文"，口头保证等于没说
销售员可能拍胸脯说"所有大病都赔"，但王某的案例证明：法院只看合同文字，不认口头承诺。企业采购保险或签订合同时务必做到：①拒绝"这个你放心"之类的模糊表述；②要求将关键承诺写入补充协议；③录音录像重要谈判过程（需提前告知对方）。

特别提醒：重大疾病保险常设"观察期"、"指定医院"、"治疗方式限制"三大门槛。企业给员工集体投保时，别只看保费高低，重点要核对：疾病定义是否覆盖行业高发疾病？治疗方式要求是否符合现代医学趋势？否则花大钱买的保险可能变成"纸面保障"。

四、专业支持助企业远离法律陷阱

征和律师事务所专注为企业提供"看得懂、用得上"的法律顾问服务。我们的企业法律风险体检服务具有极高的性价比，针对合同管理、劳动人事、知识产权等高频风险领域提供精准防控方案。更贴心的是，我们推出"先试用满意后付款"服务模式——企业可先体验1个月基础法律服务，确认效果后再决定是否长期合作，真正实现"零风险"获取专业法律支持。

在这个案例中，如果王某的企业能提前安排法律顾问审核保险条款，很可能发现"微创手术不赔"这个致命漏洞，从而选择更合适的保险产品。法律风险就像企业经营中的"隐形地雷"，专业的法律顾问就是您的排雷专家，让每一次签约、每一笔交易都走得踏实稳健。