保险公司未履行免责条款明确说明义务将承担不利后果-枣阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2019)鄂0683民初1864号
审理法院：湖北省枣阳市人民法院

二、案件事实并告知法院判决结果

2018年3月9日，从某华以其本人为被保险人在中国人民财产保险股份有限公司枣某支公司处投保一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，涵盖意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保单上载明的保障内容有两项：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元；2.意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期限为2018年3月10日零时起至2019年3月9日24时止。中国人民财产保险股份有限公司枣某支公司在上述保单上保险人栏处盖章确认。

2018年11月3日，从某华因不慎滑倒摔伤，在枣阳市第一人民医院治疗，住院26天，花去医疗费15416.52元，出院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折。2018年11月17日，从某华向中国人民财产保险股份有限公司枣某支公司电话报告上述意外受伤事故并申请理赔，双方为理赔发生纠纷，从某华于2019年4月8日提起诉讼。

一审中，从某华提出伤残鉴定申请，2019年5月30日，襄阳汇驰司法鉴定中心司法鉴定意见书认定：被鉴定人从某华伤残等级为十级。从某华为此花费鉴定费800元。

中国人民财产保险股份有限公司枣某支公司上诉称：按照保险合同约定，残疾赔偿金应为50000元×10%=5000元，医疗费应为10000元×80%-100元=7900元，而非一审判决的50000元和9900元。

法院最终判决：中国人民财产保险股份有限公司枣某支公司支付从某华保险理赔款59900元（残疾赔偿金50000元+医疗费9900元），驳回从某华的其他诉讼请求。二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与法律风险防范

这个案例告诉我们一个非常重要的法律风险点：企业提供的格式合同中，那些免除或减轻自己责任的条款，必须向对方明确说明，否则一旦发生纠纷，这些条款可能被视为无效。

具体到这个案例，保险公司败诉的关键原因有两点：

第一，没有尽到"明确说明义务"。保险公司在保单上写了"意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元"，但在其内部条款中又规定要按伤残等级比例赔付（十级伤残只赔10%即5000元）。这种"比例赔付"的条款属于法律规定的"免除保险人责任的条款"，保险公司必须向投保人明确说明。但本案中，保险公司拿不出证据证明他们向从某华解释过这个条款，从某华也说没收到过完整条款。所以法院认定这个条款无效，保险公司必须按50000元全额赔付。

第二，条款表述模糊不清。关于医疗费赔付，保单上写"意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%"。保险公司认为是在10000元限额内打8折再减100元；从某华认为是实际花费打8折再减100元（但不超过10000元）。由于表述不明确，法院按照法律规定，作出了有利于被保险人（也就是消费者）的解释。

对企业的重要启示：

1. 格式合同中的"免责条款"必须重点提示：企业在签订合同时，对那些可能免除或减轻自己责任的条款（如免赔额、比例赔付、责任限制等），不能只是印在合同最后几页小字里。必须用特殊字体、加粗、颜色等方式明显标注，并且要口头或书面确认对方已经理解。

2. 保留履行说明义务的证据：不能光说"我告诉过他了"，要有签字确认、录音录像或电子邮件等证据证明你确实向对方解释清楚了这些重要条款。就像本案中，保险公司因为拿不出证据而吃了大亏。

3. 条款表述要清晰无歧义：避免使用"给付比例80%"这样模棱两可的表述。应该写清楚"以实际发生的医疗费用的80%为基数，扣除100元免赔额后计算，最高不超过10000元"。表述越明确，将来产生争议的可能性就越小。

4. 换位思考很重要：在制定合同时，多站在对方角度想想：如果我是客户，看到这个条款会不会误解？会不会觉得不公平？提前消除可能的误解点。

很多企业觉得"合同模板都用了很多年，从来没出过问题"，但一旦发生纠纷，这些模糊不清的条款就会成为企业的"定时炸弹"。特别是对于保险、金融、电商等大量使用格式合同的行业，更要特别注意这个问题。

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