安全事故未报安监部门导致保险理赔被拒-宜都责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2021)鄂0581民初513号
审理法院：湖北省宜都市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

来凤某龙实业有限公司的主要经营范围为重晶石开采及其他矿产品加工、销售。2020年4月13日，来凤某龙公司为其梅子娅矿区、梁家院子矿区、茨竹槽矿区生产作业的工作人员在中国人寿某险宜都市支公司处投保安全生产责任保险，保险期间自2020年4月14日零时起至2021年4月13日二十四时止，主险为每次事故每人伤亡责任限额100万元，每次事故责任限额800万元，累计责任限额3000万元，保险费90000元。附加险为每人医疗费用责任限额10万元，每次事故免赔额500元，保险费27600元。总保险费117600元，2020年4月13日前一次性交清保险费。本次投保工作人员人数30人，人员清单载明序号15为员工肖某海，证件类型居民身份证号码为422729196811××××。投保单《特别约定》第1条载明："本保单被保险人在本保单列明的工作区域范围内，发生死亡、伤残或医疗责任，且经市级或以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：投保人、被保险人在申请责任范围内的死亡或伤残赔偿时，须提供当地政府安监部门出具的事故性质证明。"《中国人寿某险股份有限公司安全生产责任保险（Ａ）条款》第五条关于保险责任约定："在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致死亡或伤残，且经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）工作时间在工作场所内，因工作原因受到生产安全事故伤害…。"投保单、保险单、保险条款均有来凤某龙公司盖章确认。

2020年11月12日，来凤某龙公司员工肖某海在来凤县三胡乡梁家院子矿区发生意外身亡。2020年11月13日，来凤某龙公司与肖某海的妻子陈某玉、儿子陈某昊签订《工亡赔偿协议》，协议约定由甲方（来凤某龙公司）一次性赔偿乙方（陈某玉、陈某昊）丧葬补助金28468.98元，死亡补助金847180元，乙方供养亲属补偿费及补助金404351.02元，合计1280000元。协议签订后，来凤某龙公司依约分两次向陈某昊支付赔偿款1280000元。后来凤某龙公司请求中国人寿某险宜都市支公司对其员工肖某海死亡造成的损失予以理赔遭拒。

法院判决结果：驳回来凤某龙实业有限公司要求支付100万元保险金的诉讼请求。

三、案例核心观点：安全事故不报安监部门，花再多钱理赔也白搭

这个案例告诉我们一个简单但致命的道理：企业在发生生产安全事故后，如果不及时向安监部门报告并取得事故认定，就算花128万元和家属私了，保险公司照样可以拒赔！

很多企业老板可能觉得："我钱都赔给人家了，保险公司凭什么不给我理赔？"但法院的判决很明确：安全生产责任保险不是普通保险，它专门针对"生产安全事故"。什么是生产安全事故？必须由安监部门来认定！就像交通事故需要交警出具事故认定书一样，生产安全事故也需要安监部门的"官方认证"。

本案中，来凤某龙公司作为专业矿山企业，明明知道发生死亡事故后1小时内必须向安监部门报告（这是《生产安全事故报告和调查处理条例》的硬性规定），却只顾着和家属私了，没有履行这个法定程序。结果导致：

1. 保险公司以"缺少安监部门事故证明"为由拒赔
2. 法院认为这个要求合理有效，不是"霸王条款"
3. 企业白白损失100万元保险金，还要自己承担128万元赔偿

给企业的三点风险防范建议：

1. 事故发生后"先报告、后私了"
   员工在工作时发生伤亡，第一件事不是找家属谈赔偿，而是立即向当地安监部门报告！记住：1小时内必须上报，这是法律硬性要求。可以边组织抢救边报告，但绝不能隐瞒不报。

2. 买保险时要读懂"理赔条件"
   很多企业买保险只关注保额和保费，却忽视理赔条件。本案中保险合同明确写着"需提供安监部门事故证明"，企业还盖章确认了。签合同时一定要问清楚：理赔需要哪些材料？特别是安全生产责任险这类专业险种，必须搞明白"什么情况能赔、什么情况不赔"。

3. 建立事故应急处理流程
   建议企业制定《安全事故应急处理手册》，明确：

   • 事故现场第一责任人是谁
   • 何时向安监部门报告（建议写明"10分钟内电话报告，1小时内书面报告"）
   • 如何配合安监部门调查
   • 何时可以与家属协商赔偿
   • 理赔所需材料清单

安全生产责任险本是为企业"兜底"的好工具，但如果连基本的事故报告义务都不履行，再贵的保险也是废纸一张。记住：法律不会保护躺在权利上睡觉的人，更不会保护忽视法定程序的企业。

企业主们要明白，安监部门的事故认定不仅是保险理赔的"敲门砖"，更是对企业安全生产管理的"体检报告"。通过正规程序处理事故，既能获得保险保障，又能发现管理漏洞，何乐不为？

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