企业投保雇主责任险必须确认保险公司明确告知免责条款-大冶责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0281民初4358号
审理法院：湖北省大冶市人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年4月，大冶市某某玩具加工厂（投资人刘某）在某保险公司投保雇主责任保险，方案二约定：玩具制作工29人，每人伤残责任限额30万元、医疗费用限额3万元。2023年6月，工厂员工余某新因工作导致左手多指损伤，2024年1月经鉴定构成八级伤残。工厂与余某新在劳动仲裁调解下达成协议，赔偿其医疗费、伤残补助等共计18.2万元（已分批支付完毕）。保险公司仅赔付38873.16元，理由是合同约定八级伤残按10%比例赔付（即3万元）。工厂起诉要求保险公司全额赔付18.2万元。

保险公司辩称已按合同约定赔付，但无法提供《赔款确认书》原件及《保险条款》交付证据。工厂则主张保险公司从未告知伤残按比例赔付的规则。

法院判决：保险公司未证明已向工厂明确说明"伤残按比例赔付"这一免责条款，该条款无效。保险公司应在30万元限额内全额赔付工厂已支付的18.2万元，扣除已付金额后，还需赔偿143126.84元。

三、企业如何防范此类法律风险？

这个案子暴露了一个致命漏洞：企业买了保险，却不知道关键理赔规则！工厂以为"保了30万就赔30万"，结果保险公司拿"八级伤残只赔10%"当挡箭牌。但法院为什么判保险公司输？因为法律有硬性规定：涉及"少赔钱"的条款（比如比例赔付、免赔额），保险公司必须主动用加粗字体、口头解释等方式明确告知企业，否则条款无效！

企业实操避坑指南：

1. 签字前必须"验货"
   保险员让你在投保单上盖章时，务必索要三份材料：

   • ✅ 完整的纸质保险条款（重点看"赔偿处理""责任免除"部分）
   • ✅ 载明具体赔付标准的保险单（例如八级伤残到底赔多少？）
   • ✅ 雇员清单明细（确认每名员工对应的保障方案）
     本案工厂吃了大亏：只在投保单盖了章，但保险公司拿不出已交付条款的证据，法院直接认定"比例赔付"条款无效。

2. 紧盯"比例赔付"陷阱
   很多雇主责任险用"伤残等级对应赔付比例"（如一级100%、八级10%）变相降低保障。签合同前要追问：

   "如果员工八级伤残，是按30万限额的10%赔3万，还是按实际损失赔？"
   要求保险公司把答案写在保单特别约定栏，口头承诺等于白说！

3. 赔款确认书必须"验真"
   保险公司让签《赔款确认书》时：

   • ① 检查金额是否与保单约定一致（本案工厂发现38873.16元远低于应赔金额）
   • ② 拒绝远程签字！必须当面核对文件，留存复印件（本案因保险公司无法提供原件，法院直接不认这份确认书）

4. 医疗费报销留证据
   工厂主张医疗费16350.53元，但因未及时提交发票，法院仅按保险公司自认金额认定。今后务必：

   • 💡 员工受伤后立即收集所有医疗票据
   • 💡 向保险公司报案时同步发送票据扫描件（保留发送记录）

血泪教训总结：企业买保险不是"交钱盖章"就完事！保险公司利用信息差设置"比例赔付"陷阱，但法律站企业这边——只要他们没把规则说清楚，你就可能拿到全额赔偿。反之，如果企业自己没留存证据，也可能像本案工厂一样，因无法证明"未收到条款"而败诉。

征和律师事务所企业护航提示：很多企业直到打官司才意识到保险合同暗藏风险。我们提供"先试用后付费"的法律顾问服务，用极高的性价比帮企业审核保险条款、设计理赔预案。只需一次合同审查，就能避免数十万元损失，让保险真正成为企业"护身符"而非"纸老虎"。