保险公司拒赔非医保用药必须证明已履行告知义务 - 云梦机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2022)鄂0923民初1748号
审理法院：湖北省云梦县人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年1月22日19时10分，张某驾驶小型轿车沿211省道自北向南行驶时，与步行横过道路的褚某发生擦碰，造成褚某受伤。云梦县交通警察大队认定张某负事故全部责任，褚某无责任。褚某在云梦县中医院住院治疗70天，后经武汉某诚法医司法鉴定所鉴定，构成一个九级伤残和一个十级伤残（综合赔偿指数22%）。张某的车辆在某保险公司投保了交强险及200万元商业三者险，事故发生在保险期内。某保险公司已垫付医疗费33900元，张某通过交警部门垫付10000元（其中6000元被褚某领取）。

法院判决结果：某保险公司需赔付褚某各项损失299308.79元，扣除已垫付的33900元后，还需支付265408.79元；褚某需向张某返还6000元；张某另需赔偿褚某鉴定费2418.26元。某保险公司不服一审判决提起上诉，主张应扣减10%非医保用药费用并重新鉴定伤残等级，但二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案子看似是交通事故赔偿纠纷，实则给所有企业（尤其是保险、物流、运输等高频涉及事故处理的企业）敲响了警钟：企业想拒绝赔付，不能光靠“合同写了”或“我觉得不对”，必须拿出真凭实据！

关键教训一：拒赔“非医保用药”不能只靠一句口号

某保险公司上诉时说：“医疗费里10%是非医保用药，按合同不该赔。”但法院直接驳回，原因很简单：

• 企业没证明“已告诉客户”：保险公司拿不出证据，证明当初卖保险时，已用大白话向张某解释过“非医保用药不赔”这条规则（比如让张某签字确认、录音录像等）。
• 企业没查证“哪些药不该赔”：保险公司既没说明褚某具体用了哪些非医保药，也没证明这些药确实和事故无关。就像餐馆结账时说“这道菜不报销”，却说不出哪道菜超标，顾客当然不认账！

企业风险防范建议：

1. 签合同时“说到位”：涉及免责条款（比如“哪些情况不赔”），必须用加粗字体、口头解释、签字确认“三件套”，并保留全过程证据。别以为客户签了字就算完，要真让对方理解。
2. 审核时“查清楚”：遇到医疗费争议，先联系医院核实用药清单，标注出哪些药属于非医保范围、为什么和事故无关。没证据就别急着拒赔，否则赔得更多！

关键教训二：质疑鉴定结果不能“我觉得不行”

某保险公司还说：“褚某的伤残鉴定是单方做的，我怀疑有陈旧伤，要求重新鉴定！”但法院为啥不答应？

• 鉴定机构有资质：武汉某诚法医司法鉴定所是正规机构，CT报告明确显示褚某多根肋骨骨折，符合九级伤残标准。
• 企业提不出硬证据：保险公司光说“我觉得骨折数量不够”，却拿不出医学报告或专家意见反驳。就像你说“这西瓜不甜”，却不给测糖仪数据，谁信呢？

企业风险防范建议：

1. 建立专业审核团队：遇到伤残、财产损失等鉴定，企业内部要配懂行的人员（比如医学背景的理赔员），第一时间核对报告细节，别等打官司才慌。
2. 质疑必须带“弹药”：如果对鉴定结果有异议，提前准备第三方专家意见、原始病历对比等证据。记住：法院只认“科学依据”，不认“我以为”。

给所有企业的真心话

这个案子损失的是保险公司，但风险每个企业都可能遇到——签合同时图省事不解释条款，出事时就想“按合同办”；遇到争议时拍脑袋下结论，不找专业证据。结果呢？官司输了还要倒贴诉讼费！
管好风险就两招：

• 流程上：所有关键条款必须“双确认”（客户签字+企业留痕）；
• 态度上：遇到争议先查证，别急着推责。
  看似多花1小时做证据，可能省下10万元赔偿金。企业合规不是成本，而是最稳的“投资”！