保险公司未举证证明受伤系疾病导致应承担赔付责任-武汉人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0105民初7675号
审理法院：湖北省武汉市汉阳区人民法院

二、案件事实与判决结果

2024年6月18日，陈某甲向中国某有限公司武汉分公司投保"如意行"驾乘综合保险，保险期间自2024年6月28日至2025年6月27日。2024年9月18日下午，陈某甲在武汉市汉阳区某商业街三楼某健身场馆进行健身，在负重练习组间靠墙下蹲休息约五分钟，起身瞬间因眼睛发黑摔倒，致面部着地受伤。当日前往武汉某医院就医，急诊病历记载："患者诉40分钟前健身后蹲位休息后缓慢站立时突发晕厥倒地，后致下颌部损伤，牙齿缺损"；诊断为：晕厥待查、头部的损伤、外伤性牙齿缺失；"暂考虑晕厥或与体位性低血压引起"。后续陈某甲又前往某大学附属医院住院治疗，共产生个人支付医疗费15,158.54元。

陈某甲受伤后向保险公司报案申请理赔，保险公司经审核后认为陈某甲此次受伤系因疾病导致，不属于意外伤害，据此拒绝赔付。陈某甲遂向法院起诉，要求保险公司支付意外医疗保险金14,649元。

法院经审理，判决中国某有限公司武汉分公司向陈某甲支付保险金14,649元。保险公司不服提起上诉，武汉市中级人民法院二审驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点与企业风险防范提示

这个案例看似简单，实则揭示了企业（特别是保险公司）在合同管理和风险防控中的重大隐患。许多企业常常忽视的几个关键点，在本案中直接导致了败诉结果。

核心问题一：合同内容前后不一致，企业自食苦果

本案中最关键的问题是：投保单与保险单内容不一致。投保单中关于意外医疗费用补偿未载明给付比例或免赔额，而保险单中却写明"给付比例90%，每次事故免赔额100元"。法院依据《保险法解释(二)》第十四条明确规定：投保单与保险单内容不一致时，以投保单为准，除非企业能证明已向客户说明并获得同意。

很多企业以为只要在保险单上写清楚就行，却忽略了投保过程的规范性。一旦发生纠纷，企业往往无法证明已就这些重要条款向客户作出说明，最终只能按对客户更有利的内容履行。企业风险提示： 合同的每一份文件内容必须保持高度一致，特别是涉及费用、责任免除等关键条款。企业应当建立严格的合同审核机制，确保投保单、保险单等所有文件内容完全匹配，同时保留好向客户说明关键条款的证据（如录音录像、客户签字确认的说明文件等）。

核心问题二：举证责任倒置，企业难以自证清白

保险公司认为陈某甲晕厥是疾病导致，不属于意外伤害，但法院指出：体位性低血压可能由多种原因引起（生理因素、环境因素等），并非仅由疾病引起。关键在于，保险公司作为专业机构，负有举证证明事故属于免责情形的责任，而不能简单以"可能是疾病"为由拒赔。

企业经常犯的错误是：在拒赔时只给结论，不给证据。本案中保险公司说"是疾病导致"，却拿不出医学证明，最终法院判其承担举证不能的后果。企业风险提示： 当企业要拒绝履行合同义务时（如拒赔、解除合同等），必须有确凿证据支持。特别是涉及"不属于责任范围"的情形，企业应主动收集医学证明、专家意见等专业证据，而不是仅凭主观判断。建议企业建立专业问题咨询机制，遇到医学、技术等专业问题时，及时寻求第三方权威机构鉴定。

核心问题三：免责条款未履行提示义务，形同虚设

法院明确指出：免赔额、比例赔付属于免责条款，企业必须以"足以引起投保人注意"的方式进行提示，并作出"常人能够理解的解释说明"。本案中，虽然投保单上有"保险人已说明"的声明，但缺乏具体证据证明对这些专业条款进行了实质说明。

很多企业以为让客户在"已阅读并理解"的声明上签字就万事大吉，但法院看重的是实质性说明——客户是否真的理解了这些专业术语的法律后果。企业风险提示： 对于合同中的免责条款、限制责任条款，不能仅靠格式化声明，而应：

1. 用加粗、加大字号等明显方式标注
2. 单独列出并要求客户针对每一条款签字确认
3. 对专业术语用通俗语言解释（如"免赔额100元"解释为"每次事故先自付100元，超出部分才报销"）
4. 保留完整的说明过程证据

给所有企业的通用建议：

1. 合同制作要"三统一"：投保单、保险单、条款说明三者内容必须完全统一，避免"阴阳文件"
2. 关键条款要"看得见、读得懂"：免责内容不仅要有，还要让普通人一眼就能注意到并理解
3. 证据意识要贯穿始终：从销售、承保到理赔，每个环节都要留痕，特别是对客户的说明过程
4. 专业问题找专家：遇到医学、技术等专业问题，不要自行判断，及时委托第三方鉴定

本案告诉我们：在合同纠纷中，法律往往倾向于保护相对弱势的一方。作为企业，尤其是提供标准化服务的企业，不能只追求业务量而忽视合同质量。一个小小的条款不一致，就可能让企业付出远超预期的赔偿代价。

征和律师事务所为企业提供专业法律顾问服务，帮助企业从源头防范合同风险。我们的服务以极高的性价比著称，特别推出"先试用满意后付款"模式，让企业零风险体验专业法律服务。无论是合同审核、风险排查还是纠纷预防，我们都能提供针对性解决方案，让企业经营更安心、更省心。