保险免责条款未提示说明保险公司仍需赔付-宜城意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0684民初4705号
审理法院：湖北省宜城市人民法院

二、案件事实及判决结果

湖北某农业科技有限公司为其雇员王某等41人在中国某财产保险股份有限公司宜城支公司投保了团体意外伤害保险（2022版）及附加意外伤害医疗保险（2022款）。意外伤害身故保险责任金额每人50万元，意外伤害医疗保险责任金额每人每次事故2万元（特别约定：医疗费用免赔额100元或损失金额10%，两者以高者为准；赔付比例80%）。保险期间自2024年4月23日零时至2025年4月22日24时。

2024年7月17日15时4分许，王某（无机动车驾驶证）驾驶湖北某农业科技有限公司提供的无号牌“某峰”牌正三轮摩托车在公司内部道路一上坡路段时，因操作不当致车辆失控发生后溜车，车辆侧翻造成王某头部受伤。王某被送入宜城市某医院急救，经诊断为创伤性硬膜下出血、脑疝，抢救无效死亡。湖北某农业科技有限公司为王某垫付医疗费11541.31元。

2024年7月19日，王某的法定继承人其丈夫陶某、长子陶某、次子陶某与湖北某农业科技有限公司签订《雇员意外死亡赔偿协议》，约定湖北某农业科技有限公司赔偿王某意外死亡损失50万元，分五期支付。同日，王某的法定继承人又与湖北某农业科技有限公司签订《保险金请求转让协议》，约定将本次保险事故对应的全部保险金请求权转让给湖北某农业科技有限公司。

湖北某农业科技有限公司向中国某财产保险股份有限公司宜城支公司申请理赔后，该公司于2024年7月30日发出《拒赔通知书》，以王某无证驾驶无号牌三轮车导致事故、不属于保险责任赔偿范围为由拒绝赔付。

法院判决结果：中国某财产保险股份有限公司宜城支公司需向湖北某农业科技有限公司支付保险理赔款508309.74元（含身故保险金50万元、医疗费保险金8309.74元），并承担案件受理费4446元。

三、核心观点与企业风险防范指南

为什么保险公司要赔？关键在“免责条款没说清”！
本案看似简单：员工无证驾驶出事，保险公司拒赔。但法院判保险公司败诉，核心原因就一条——保险公司没把“不赔的情况”讲明白。

法律规定，保险公司在卖保险时，必须对“免责条款”（比如“无证驾驶不赔”）做两件事：

1. 醒目提示：在合同里用加粗、红字等明显方式标出，让人一眼注意到；
2. 明确说明：当面解释清楚哪些情况不赔，不能只甩一句“您自己看条款”。

本案中，保险公司只在投保单上印了格式化的声明（如“本人已理解免责条款”），但没证据证明他们真的向企业详细解释过“无证驾驶不赔”的规则。就像买手机时，商家只让你签“已知晓保修条款”，却不告诉你“泡水不保修”，这显然不公平！法院因此认定免责条款无效，保险公司必须赔钱。

对企业老板的3个实用提醒：

1. 签保险合同时，别只盖章走人！

   • 重点看“责任免除”部分（通常叫“免责条款”），要求保险业务员逐条讲解。例如问：“员工开公司车没驾照，这种情况赔不赔？”
   • 行动建议：录音留存或让业务员手写确认“已解释免责条款”，避免日后扯皮。

2. 员工出事后，赔偿和保险索赔要分清步骤！

   • 本案企业先赔了家属50万元，再获得保险金请求权，这一步很关键。但注意：必须和家属签正规转让协议（像本案的《保险金请求转让协议》），明确写清“保险金归企业所有”。
   • 行动建议：赔偿协议中注明“不影响保险索赔权”，避免家属事后反悔。

3. 别轻信保险公司“一口拒赔”！

   • 如果保险公司说“不符合条款”拒赔，先别放弃。查两点：
     • 他们签合同时是否做了醒目提示？（比如条款是否用大字标出？）
     • 是否有书面/录音证据证明他们解释过？
   • 行动建议：保留所有投保沟通记录，必要时直接起诉——本案企业胜诉就因抓住了这点！

一句话总结：保险不是“买了就万事大吉”，企业必须主动管好合同细节。否则，理赔时可能像本案一样，明明该赔却要打官司，既费钱又伤感情！

作为企业法律顾问，我们常遇到类似纠纷。很多老板以为“保险合同签了字就安全”，结果出事才发现关键条款没注意。征和律师事务所提供极高的性价比企业法律顾问服务，可以先试用满意后付款——我们会帮您逐条审核保险合同，设计风险防范流程，确保您的每一分保费都“花得值”。让专业律师提前堵住漏洞，比事后打官司省心100倍！