保险公司拒赔必须自证非意外，未及时要求尸检导致死因不明应担责-丹江口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0381民初121号
审理法院：湖北省丹江口市人民法院

二、案件事实与判决结果

被保险人姚某生于1961年4月4日，于2023年4月20日因脑出血后遗症死亡。徐某（系姚某之子）和徐某乙（系姚某之女）是姚某的法定继承人。2022年5月23日，徐某经政府相关部门宣传为其母亲姚某在中国某甲财产保险股份有限公司丹江口支公司（以下简称"某甲丹江支公司"）购买了"和谐家园"治安家庭财产非定额组合保险，徐某支付保费150元。2022年5月25日，某甲丹江支公司将保险电子保单通过微信发送至徐某手机，电子保单载明保险期间自2022年5月25日零时起至2023年5月24日24时止；特别约定中注明"每户65岁及以上人员意外伤害赔偿限额7万元（身故残疾6万元、医疗费用1万元），医疗费用每次事故免赔100元，给付比例80%"。

2023年2月14日早上7时左右，徐某回到家中发现姚某意识不清躺在地上，立即将姚某送到牛河林业开发管理区某院，因病情严重于当日上午8时30分转至丹江口市某医院接受治疗；经初步诊断：1.右侧额颞顶部硬膜下血肿；2.脑疝形成；3.右侧颞叶脑出血；4.蛛网膜下腔出血。姚某住院当天，徐某即向某甲丹江支公司报险，某甲丹江支公司于2023年2月16日对徐某报险进行答复。姚某于2023年3月13日出院，共计住院27天，出院诊断：1.右侧额颞顶部硬膜下血肿；2.脑疝形成；3.右侧颞叶脑出血；4.蛛网膜下腔出血；5.呼吸衰竭；6.慢性阻塞性肺病急性发作伴肺部感染；7.冠心病。2023年4月20日下午4时许，姚某被发现在家中死亡，同年4月24日出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为脑出血后遗症。2023年7月20日某甲丹江支公司作出《保险拒赔通知书》，认为"姚某头部受伤发生的事故损失非意外导致，出险原因确定属疾病，不属于保险责任赔偿范围，不能给予赔付。"

法院查明：姚某在家中摔倒，经医院检查后发现存在脑出血、脑疝，存在两种可能性：一种是由于脑出血导致姚某倒地，第二种是姚某倒地引发脑出血。姚某倒地无人目睹，且遗体已经下葬，下葬前未作尸检，故姚某之死究竟是由于倒地引起脑出血，还是由于脑出血倒地，目前已无法查清。

法院判决结果：一审判决某甲丹江支公司在判决生效后十日内向徐某、徐某乙支付保险赔偿金67284.86元；二审法院驳回某甲丹江支公司上诉，维持原判。

三、案例核心观点与企业法律风险提示

这个案例给我们企业一个非常重要的警示：当发生争议时，"谁主张，谁举证"的基本原则不能忽视，尤其对于专业机构来说，更应主动履行调查和举证义务。

本案中，保险公司主张"姚某死亡是因疾病而非意外"，但法院认为保险公司作为专业机构，既然作出了拒赔决定，就应当对拒赔的合理性承担举证责任。法院明确指出："某甲丹江支公司自得知事故发生之日至尸体下葬时止，未向家属主张对被保险人进行尸体解剖，导致姚某死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，某甲丹江支公司应承担相应的不利后果。"

企业应当从中吸取的经验教训：

1. 专业机构要承担更高调查责任：作为提供专业服务的机构（如保险公司、医疗机构等），当客户发生事故时，不能只是简单拒赔或推脱，而应当及时、主动进行调查取证。本案中，保险公司得知出险后，既未要求尸检，也未进行专业评估，导致关键证据灭失，最终自食其果。

2. 及时行动避免证据灭失：当事件可能引发争议时（如员工工伤、客户事故等），企业应第一时间固定证据。本案中，如果保险公司及时提出进行尸检以确定死因，就不会陷入"无法查明"的被动局面。

3. 拒赔必须有充分依据：企业不能仅凭主观判断就拒绝履行合同义务。保险公司以"这是惠民保险"、"收费低"等理由拒赔，法院明确指出这与是否应承担保险责任"不具有关联性"。企业履行合同义务不应因"收费低"而打折扣。

4. 善用"近因原则"分析责任：本案中法院运用了保险法上的"近因原则"——即确定导致损失的最直接、最有效原因。如果疾病仅使被保险人更容易受到意外事故伤害，那么意外事故仍是近因，保险公司仍应赔付。企业处理类似纠纷时，应从因果关系角度全面分析，而不是简单下结论。

给企业的具体建议：

• 建立标准化事故处理流程：当客户或员工发生意外事件时，应立即启动调查程序，包括现场勘查、证据保全、专业评估等环节，切勿拖延。

• 明确告知客户相关权利义务：在合同中清晰约定事故发生后的处理程序，如"如需进行尸检确定死因，应在XX日内提出"等条款，并在投保时明确告知客户。

• 培训业务人员专业素养：一线业务人员应了解基本的证据保全知识，当遇到可能引发争议的情况时，知道如何正确处理，而非简单拒赔了事。

• 不要以"普惠""低价"为由推卸责任：本案中保险公司强调"收费极低"、"是惠民保险"，但法院指出这与是否应承担保险责任无关。企业不能因为产品定价低就降低服务质量或逃避合同义务。

这个案例告诉我们，企业作为专业服务提供者，在争议处理中往往承担着更高的举证责任。当真相不明时，企业因为专业性和先发优势，通常会被要求承担更多的调查责任。因此，企业必须建立完善的事故处理机制，及时收集证据，避免因自身不作为导致败诉风险。

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