未告知增加助理医师不导致医疗责任保险拒赔-赤壁人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂12民终2131号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2023年3月28日，赤壁龙某西医内科诊所的投资人龚某在人某丙公司处为赤壁龙某西医内科诊所投保了医疗责任保险，被投保医师为龙某、张某。保险期间自2023年4月10日0时起至2024年4月9日24时止，保险金额30万元，医疗责任每人责任限额20万元。免赔约定：医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔金额1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准。未经医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔金额2000元或核定损失金额的20%，两者以高者为准。2023年8月27日16时许，患者宋某因"头晕、乏力、大汗"前往赤壁龙某西医内科诊所处就诊，给予其行5%葡萄糖250ｍＬ、维生素Ｃ2ｇ静滴治疗，病历处医师签名：龙某／龚某。宋某在静注100ｍＬ点滴后病情加重，随后转入赤壁市某医院治疗，宋某后因心梗于同日22时02分经抢救无效死亡（殁年64岁）。经赤壁市医疗纠纷人民调解委员会认定，赤壁龙某西医内科诊所对宋某的死亡应承担同等责任。2023年8月30日，经赤壁市医疗纠纷人民调解委员会调解，赤壁龙某西医内科诊所赔偿宋某家属各项损失10万元。
同时查明，龙某是医师，有医师执业证书。龚某是助理医师，有助理医师执业证书和医师资格证书。

法院判决结果：一审和二审法院均判决人某丙公司向赤壁龙某西医内科诊所赔付保险金80000元（10万元赔偿额扣除20%免赔率后的金额），并承担一、二审诉讼费用。

三、企业如何防范医疗责任保险法律风险

这个案例看似是保险公司的"小输"，实则给所有医疗机构敲响了警钟：医疗责任保险不是买了就高枕无忧的"护身符"，而是需要规范管理的"安全带"。为什么保险公司以"未告知增加医务人员"为由拒绝理赔最终败诉？关键在于法院认定了两个重要事实：

第一，助理医师辅助执业不等于增加保险风险
龙某作为执业医师在病历上签名，是诊疗行为的主导者；龚某作为助理医师，只是在执业医师指导下进行辅助工作。根据医疗法规，助理医师本就不能独立执业，必须在执业医师指导下工作。这种"执业医师+助理医师"的组合是医疗机构的常规配置，不属于保险公司所说的"增加风险"。就像餐厅的主厨带着学徒做菜，不能因为学徒在旁边帮忙，就认为这道菜的风险增加了。

第二，保险公司不能"选择性记忆"合同条款
保险公司一方面承认对"免赔率"等条款尽到了提示义务，另一方面又想利用"未告知增加人员"来拒赔，这种"只挑对自己有利的条款"的做法，法院当然不会支持。保险合同是双向的，保险公司不能只在收保费时热情，理赔时就找各种理由推脱。

给医疗机构的三点实用建议：

1. "谁签字，谁负责"要清晰
   诊疗过程中，执业医师必须在病历上亲笔签名，明确诊疗主导责任。助理医师可以写"协助"，但不能与执业医师并列签名。就像开车，副驾可以提供建议，但方向盘必须由有驾照的司机掌控。本案中如果病历只写"龚某"而没有龙某，诊所可能就真的要自担损失了。

2. 投保信息要及时更新，但不必过度紧张
   如果诊所确实新增了执业医师（不是助理医师），应当及时通知保险公司补充投保。但助理医师属于执业医师团队的正常组成部分，不需要单独投保。就像公司给部门经理买了责任险，部门里的普通员工执行任务时出问题，通常也在保险范围内。

3. 理赔时要抓住关键证据
   发生医疗纠纷后，第一时间固定"谁是主导诊疗的执业医师"的证据：病历签名、监控录像、同事证言等。本案中诊所能胜诉，正是因为清楚证明了龙某是主治医师，龚某只是辅助。就像交通事故要拍现场照片一样，医疗过程的证据固定同样关键。

记住：买保险不是终点，规范执业才是起点。保险公司拒赔往往不是因为"出了事"，而是因为"事出有因"——你的日常管理是否经得起法律审视？从今天开始，检查你的病历签名是否规范、医务人员资质是否匹配、保险信息是否准确，这才是防范风险的"真功夫"。