外伤诱发疾病死亡属于意外伤害保险赔付范围，企业可获全额赔偿-红安意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2024)鄂1122民初3375号
审理法院：湖北省红安县人民法院

二、案件事实与判决结果

湖北某保安公司聘请董某从事保安工作，2021年4月29日签订《劳务合同》，将其派至中国农业银行红安县八里湾支行工作。2021年10月3日，案外人刘某在银行办理业务时与保安董某发生口角，继而双方推搡。刘某感觉自己受欺负，便打电话给吴某，称其在银行被保安打了，让吴某过来"出气"。吴某赶到后与董某"理论"，双方言语不合，吴某将董某摔倒在地，用身体压住董某，还用双手掐住董某的脖子。旁人将二人扯开后，吴某发现董某失去知觉，随即报警并送医院抢救，董某经抢救无效于当日死亡。

经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，董某符合"重度冠心病急性发作致急性循环功能衰竭而死亡，生前纠纷及轻微损伤在其死亡过程中起一定诱发作用"。红安县人民法院刑事判决认定吴某、刘某的行为构成故意伤害罪，判处吴某有期徒刑三年，刘某有期徒刑三年缓刑三年。

2021年1月29日，红安县某物业公司作为投保人，为董某等人在某丁保险公司黄冈中心支公司投保了企业安心团体意外保障险，其中阳光财险团体意外伤害保险每人保额为50万元。2024年2月7日，湖北某保安公司向董某近亲属支付了50万元赔偿金。2024年6月10日，受害人近亲属向保安公司出具《权益转让书》，将意外伤害保险理赔权益转让给保安公司。

一审法院判决某丁保险公司黄冈中心支公司给付湖北某保安公司意外伤害保险金50万元。某丁保险公司不服上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点与企业风险防范提示

这个案例看似是个保险纠纷，实则揭示了一个很多企业老板都容易忽视的法律风险：当员工因外部原因诱发自身疾病死亡时，到底算不算"意外伤害"？保险公司要不要全额赔付？

法院判决的关键点在于"近因原则"。简单来说，就是看导致死亡的"主要原因"是什么。在这个案例中，董某确实有冠心病，但如果没有吴某掐脖子等外在行为的刺激，他可能不会突然死亡。法院认为，外在的暴力行为是导致死亡的"近因"，因此属于意外伤害保险的赔付范围，而不是单纯的疾病身故。

很多企业主可能会有疑问："员工本来就有病，这也能算意外？"答案是肯定的。保险法中的"意外伤害"有四个特征：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。这里的"非疾病"是指死亡的直接原因不能是疾病本身，但疾病被外部因素诱发导致死亡，仍属于意外伤害。

对企业来说，这个案例提示了以下几个关键风险点：

1. 投保时别只看价格，更要看条款解释是否到位
很多企业为了省钱，随便买个意外险就完事，结果发生事故后发现保险公司以"疾病免责"为由拒赔。本案中，保险公司就是因为无法证明已向企业明确解释免责条款而败诉。建议企业在投保时：

• 要求保险公司对免责条款进行书面说明并签字确认
• 保留所有投保过程的证据（如录音、书面材料）
• 不要轻信业务员口头承诺，一切以合同为准

2. 员工出事后，证据收集要"快、全、准"
本案中，之所以能胜诉，关键是有刑事判决和司法鉴定明确指出"外伤诱发疾病"。企业遇到类似情况时：

• 立即报警并保留现场监控录像
• 要求做全面的法医鉴定，明确死因与外伤的关系
• 保存好医疗记录、证人证言等所有相关证据

3. 企业垫付赔偿后，务必规范办理权益转让
本案中，保安公司先赔了50万给家属，然后通过《权益转让书》获得向保险公司索赔的权利。很多企业在这一步出问题：

• 转让协议必须由所有法定继承人签字确认
• 要明确写明"保险理赔金归企业所有"
• 最好经过人民调解委员会或法院确认，像本案中那样拿到司法确认裁定书

4. 别被"比例赔付"的说法忽悠
保险公司常会说"这是多因一果，只能按比例赔"。但本案法院明确指出：当死亡原因明确时（如本案有刑事判决和鉴定报告），不适用比例赔付。企业要有底气据理力争，要求全额赔付。

给企业的实用建议：

• 每年为员工投保意外险时，让法务或专业律师审核条款
• 建立员工健康档案，但不要以此为由拒保或降低保额
• 发生事故后第一时间联系专业法律人士，指导证据收集
• 与保险公司沟通时全程录音，避免口头承诺无凭据

作为企业老板，千万别觉得"买个保险就万事大吉"。保险合同看似简单，但理赔时往往暗藏玄机。就像本案，若企业没有及时获取刑事判决和司法鉴定，没有规范办理权益转让，很可能就拿不到这50万赔偿款。

征和律师事务所为企业提供专业法律顾问服务，我们特别推出"先体验后付费"模式——您可以先试用我们的法律顾问服务，满意后再付款。我们的企业法律顾问服务具有极高的性价比，不仅帮您审核合同、防范风险，更在关键时刻为您提供专业支持，让您的企业经营无忧前行。法律风险防范不是成本，而是对企业最稳妥的投资。