雇员工作期间受伤只需提供初步证据，保险公司不能简单拒赔-永城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)豫1481民初5488号
审理法院：河南省永城市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

案件事实：
2023年9月9日，永城市某店以其为被保险人在中国某公司河南分公司投保"雇主安心保"保险，其中员工因工伤或职业病所致身故及伤残保险金额为50万元；员工因工伤或职业病所致医疗费用的保险金额为5万元；住院津贴为100元/天；并附加24小时意外险特别扩展条款。王某名字在雇主责任险投保雇员清单之列。

2023年10月17日，王某驾驶电动车工作时与案外人丁某驾驶的小型轿车发生碰撞，产生交通事故，王某受伤。永城市公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定王某无责任。当天，王某到永城市某医院治疗，共住院18天。

2025年7月18日，商丘某司法鉴定所受法院委托，做出司法鉴定意见书，王某外伤致右侧第9肋骨骨折、L4左侧横突骨折及右侧髋臼、右侧髂骨、右侧耻骨联合骨折治疗后，综合评定为九级伤残。王某为此支出鉴定费700元。

另查明，2024年9月18日，王某诉案外人丁某、中国某有限公司商丘市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，法院判决中国某有限公司商丘市分公司赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、鉴定费、车辆损失、交通费共计49962.11元。

判决结果：
法院判决中国某公司商丘中心支公司需支付王某伤残赔偿金100,000元、住院津贴1,800元、鉴定费700元。保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点论述：企业如何防范保险理赔风险

很多老板可能觉得困惑：明明保险公司怀疑员工不是在工作时受伤，为什么法院还是判保险公司赔钱？这起案例揭示了一个关键法律原则——举证责任会"转移"！

为什么保险公司会败诉？

1. 员工只需提供"初步证据"
   法律不要求员工"铁证如山"地证明自己在工作时受伤。在本案中，王某仅提供了三样简单材料：

   • 保险单（证明他是投保员工）
   • 交通事故认定书（证明事故真实发生）
   • 医院病历（证明伤情情况）
     这三样东西已经构成"初步证据"，表明他可能是在"工作过程中"受伤。

2. 举证责任转移到保险公司
   此后，证明"不是在工作时"的责任就落到保险公司身上。但本案中，保险公司仅口头质疑"无法证明在工作"，却拿不出任何反证（如监控录像证明王某当时在办私事、打卡记录显示已下班等），最终因"举证不能"败诉。

3. 常见认知误区害了企业

   • 误区一："员工必须证明每分钟都在工作"
     → 事实：法律只看"合理可能性"，不要求100%精确
   • 误区二："鉴定费不该我们出"
     → 事实：《保险法》明确规定，为确定损失的必要鉴定费必须由保险公司承担
   • 误区三："诉讼费该由企业承担"
     → 事实：谁败诉谁承担诉讼费，保险公司作为赔偿方自然要买单

企业必须做的4项风险防范措施

1. 建立"工作痕迹"管理制度（关键！）

• 外卖员、快递员等外出岗位：强制使用工作APP打卡记录行踪，要求上传"接单-取餐-送单"过程照片
• 销售人员：通过企业微信发送每日工作计划及客户拜访定位截图
• 实操建议：在员工手册中写明"工作期间需留存电子工作痕迹，否则事故后可能影响理赔"

2. 明确定义"工作范围"，别留模糊空间

• 错误表述："工作时间从早8点到晚6点"
• 正确表述："送餐员从接单成功到点击'完成送单'的全过程视为工作时间，包括往返餐厅与客户地址的合理路线"
• 特别注意：对"24小时意外险"等扩展条款，要书面确认适用范围（本案就栽在这个条款上）

4. 别当"保险理赔二传手"
企业作为投保人，不能简单把索赔材料转给保险公司就完事！应当：

• 主动协助核实情况（如提供员工排班表、工作记录）
• 发现可疑点立即与保险公司联合调查
• 对明显不属于保险责任的事故（如员工酒驾受伤），提前收集证据避免被"道德绑架"

真实教训：某餐饮连锁店曾因未保留监控录像，员工谎称"送餐途中摔伤"，最终被判赔12万元。其实周边便利店监控显示，员工当时正骑车去接孩子！

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