企业投保后遇事故保险公司不得以未提示条款拒赔 - 天门保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2020)鄂9006民初3670号
审理法院：湖北省天门市人民法院

二、案件事实及判决结果

2018年10月4日11时50分许，天门汉某运输有限公司的司机蔡某驾驶鄂R×××号中型普通客车，沿天门市皂市镇二龙大道行驶过程中停车下客起步行驶时，将正在下车的乘客孙某挂倒致伤。事发后，孙某被送往天门市第一人民医院住院治疗，天门汉某运输有限公司委托蔡某向孙某支付医疗费、交通费54378.92元。同年10月19日，交警部门认定蔡某负此次交通事故的全部责任，孙某无责任。天门汉某运输有限公司所有的鄂R×××号中型普通客车于2017年12月7日在天门财保支公司投保了《道路客运承运人责任保险》，每人(座)责任限额为400000元，事故发生在保险合同期内。2019年5月17日，天门市第一人民医院法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定孙某因交通事故致人体损伤程度构成十级伤残，误工期至定残前一日，护理期为150日，营养期为120日，后续治疗费15000元。赔偿额确定后，天门汉某运输有限公司多次找天门财保支公司理赔无果。2020年6月，孙某向法院起诉索赔，天门市人民法院确认乘客孙某因交通事故造成的各项损失为189222.33元，扣减天门汉某运输有限公司已支付的赔款54378.19元，实际还应赔偿134844.14元。2020年10月16日，天门汉某运输有限公司又赔偿了孙某134844.14元，公司二次共计赔偿乘客孙某交通事故各项损失189222.33元，并承担了该案的诉讼费1545元。

法院判决：天门财保支公司需向天门汉某运输有限公司支付保险赔偿金189222.33元和诉讼费1545元。保险公司曾提出"只赔4万元残疾金""扣除15%非医保费用"等理由拒绝全额赔付，但法院没有支持。

三、企业防范保险理赔风险的实用建议

这个案例说清楚了一个重要问题：保险公司不能拿"自己印的合同条款"当挡箭牌来少赔钱！很多企业老板以为买了保险就万事大吉，结果出事理赔时却被保险公司各种理由卡住。本案中，保险公司想用合同里的"残疾赔偿金限额4万元"条款少赔钱，但法院说"你没提前跟人家讲清楚这个限制，不算数"。

为什么企业容易踩这个坑？
保险公司给的合同往往厚厚一叠，关键条款藏在角落里。就像去餐厅吃饭，菜单背面印着"本店保留最终解释权"，但没人会特意告诉你这句意味着什么。本案中保险公司想用格式条款限制赔偿，却拿不出证据证明当初向企业解释过这些条款。

给企业老板的3条救命锦囊：

1. 签合同前必须"三问"

   • 问："这个条款是什么意思？能用大白话说吗？"（特别是"免赔额""责任限额""除外责任"这些词）
   • 问："如果出事，哪些情况你们不赔？"
   • 问："能不能把刚才说的写进合同附件？"
     案例教训： 天门汉某公司如果当初要求保险公司书面说明"残疾赔偿金4万元"具体指什么，后续就不会扯皮。保险公司提供的《特别约定》写明"包括诉讼费"，这点成了胜诉关键！

2. 保留"证据包"比买保险更重要
   出事后别光顾着赔钱，马上做三件事：

   • 拍下现场照片（包括受伤乘客、车辆状态）
   • 保存所有付款凭证（像案例中分两次赔款，要写清"医疗费""交通费"等明细）
   • 给保险公司发书面通知（微信/邮件都要留痕）
     真实案例： 某运输公司司机撞人后，因没保留医疗费发票被拒赔30%，而本案天门汉某公司因保存完整凭证，法院直接采信了18万元损失金额。

3. 被拒赔时别慌，先查"三件套"
   如果保险公司说"这个不赔"，马上检查：

   • ✅ 合同里是否有这条？
   • ✅ 业务员是否口头承诺过"都赔"？（录音！）
   • ✅ 保险公司是否用加粗/红字提示过这条？
     关键提醒： 根据《保险法》规定，保险公司对免责条款必须"明确说明"，否则无效。就像烟盒上必须印"吸烟有害健康"，保险合同重点条款也得用特殊方式提示！

最后说句大实话： 买保险不是买"平安符"，而是买"话语权"。本案天门汉某公司能赢，不是因为运气好，而是他们每一步都留了证据——第一次赔款写清明细、第二次赔款对应法院判决、连诉讼费都保留票据。建议企业把保险合同和理赔流程做成"检查清单"，让财务、安全员人手一份，关键时刻能救命！

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