保险公司不能随意剔除非医保费用-武汉机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂01民终17927号
审理法院：湖北省武汉市东西湖区人民法院（一审）、湖北省武汉市中级人民法院（二审）

二、案件事实及判决结果

2023年12月18日7时40分，乐某驾驶XXX号车辆与陈某骑行的电动自行车在武汉市东西湖区金山大道新城十一路路口发生道路交通事故，事故导致陈某受伤，两车受损。武汉市公安局东西湖区交通大队出具道路交通事故认定书，认定乐某负本次事故全部责任，陈某无责任。XXX号车辆登记在武汉某乙有限公司名下，并在中国某财保武汉市分公司处投保有机动车交通事故强制责任保险和商业第三者责任险（责任限额1000000元），事故发生在保险期间内。乐某称系武汉某乙有限公司员工。

同日，陈某在某大学同济医学院附属协和医院住院治疗，住院59天，于2024年2月15日出院。后又于2024年3月29日至2024年4月23日在某西湖区人民医院住院治疗，住院25天。2024年4月23日至2024年5月18日在某西湖区人民医院住院治疗，住院25日。2024年5月18日至2024年6月14日在某西湖区人民医院住院治疗，共计住院27天。2024年6月17日至2024年6月22日在某西湖区人民医院住院治疗，住院5天。2024年7月7日至2024年7月14日在某大学同济医学院附属协和医院住院治疗，住院7天。2024年7月15日至2024年8月10日在某西湖区人民医院住院治疗，住院26天。2024年8月10日至2024年8月26日在某西湖区人民医院住院治疗，住院16天。上述共计住院190天，共计花费医疗费252668.35元。购买辅助器具和护理用品等花费1426.04元。中国某财保武汉市分公司垫付医疗费134757.33元，紫金某财保公司垫付医药费26611.71元。

湖北中真司法鉴定所于2024年8月19日出具《司法鉴定见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈某的致残程度分别评定为八级、九级、十级；建议后续诊疗项目为对症治疗及康复治疗；误工期、护理期及营养期均为24个月（均自受伤治理起）。陈某花费鉴定费2280元。一审法院委托鉴定机构重新鉴定，湖北索源法医司法鉴定所于2025年6月23日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈某所受损伤的致残程度评定为一处八级、两处十级；自受伤之日起，误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日；被鉴定人所受损伤的后续诊疗项目包含：康复训练和对症治疗。中国某财保武汉市分公司支出鉴定费3000元。

武汉市某丙公司出具《误工证明》，载明：兹证明我单位职工陈某，工作内容为做饭，工资发放的形式为现金支付，上班期间工资为4000元/月，于2023年12月18日因交通事故受伤，请假12个月，请假期间工资停止发放。

另查明，2024年6月26日，吕某代陈某签订了《机动车辆保险人员伤亡费用清单》，清单载明医疗费166569.13元，标准赔偿金额非医保29731.13元，保险公司剔除2080.67元，核定赔偿金额134757.33元。吕某同时代陈某签订了《交通事故第三者保险赔款支付委托书》，载明保险公司仅在保险合同约定范围内向事故第三者支付赔款，超过保险合同约定范围的损失部分，由授权人与保险公司不承担任何责任。委托书手写部分载明"先行赔付医药费至伤者"。陈某对于剔除非医保用药的费用部分不予认可。

判决结果：一审判决中国某财保武汉市分公司赔偿陈某596375.2元，返还紫金某财保公司垫付款26611.71元，武汉某乙有限公司赔偿陈某2280元。中国某财保武汉市分公司不服提起上诉，二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。

三、企业必须注意的法律风险防范要点

这个案子看似是交通事故赔偿纠纷，实则揭示了企业（特别是保险公司和用工单位）在日常经营中极易踩坑的三大法律风险，普通人也能看懂的教训：

风险一：别想当然"扣钱"，必须拿出真凭实据

中国某财保武汉市分公司认为医疗费中有"非医保用药"和"非必要费用"，想直接扣掉3万多元。但法院说：想扣钱可以，但得证明两点：

1. 哪些药是非医保的？具体清单列出来
2. 有没有医保范围内的替代药？价格多少？

就像你在超市买东西，收银员突然说"这个商品不能打折"，你肯定会问"为什么？依据是什么？"。企业处理类似理赔时也一样——不能光说"按公司规定"，必须拿出白纸黑字的依据。特别是涉及扣减客户权益时，证据链要完整：什么药、为什么不能报、替代方案是什么，缺一不可。

企业防范建议：

• 理赔时制作《费用明细确认单》，逐项列明扣减理由及依据
• 对"非医保用药"必须提供《医保药品目录》对照表
• 重大扣款前让客户签字确认"已知晓并同意"，避免事后扯皮

风险二：代签字=无效签字，授权必须"货真价实"

保险公司拿出吕某代陈某签的《理赔清单》和《赔款委托书》，但法院发现关键漏洞：吕某没有陈某的书面授权！保险公司坚称"有授权委托书"，却拿不出陈某亲笔签字的授权文件。

这就像你让邻居帮忙收快递，结果快递员把你的贵重物品给了邻居，但你从来没给过邻居收件权限——出了问题当然要你担责。企业日常经营中，代理人签字太常见了（比如采购合同、理赔协议），但必须记住：

• 代签≠有效，必须查验授权委托书
• 委托书要明确写清"权限范围"（比如"仅限处理本次事故理赔"）
• 重要文件建议视频确认或公证

企业防范建议：

• 建立"授权文件三必查"制度：查原件、查权限、查时效
• 大额理赔必须本人签字，特殊情况需全程录像
• 电子授权要通过官方平台验证身份

风险三：退休≠没工作，误工费该赔还得赔

保险公司认为陈某已超退休年龄（53岁），所以不该赔误工费。但法院看的是实锤证据：武汉市某丙公司出具的《误工证明》写明"每月工资4000元，停工12个月"。更关键的是，司法鉴定确认误工期应计算到定残日前一天（553天），比单位证明的12个月还长。

现在越来越多老年人再就业，企业千万别用"年龄"一刀切。就像餐馆老板不会因为厨师60岁就白用他干活——只要能证明实际收入减少，误工费就必须赔。

企业防范建议：

• 用工单位：给超龄员工签书面协议，明确工资发放方式（避免"现金支付"无凭证）
• 保险公司：核实误工证明时，要求提供3-6个月的工资流水
• 所有企业：建立"证据留存清单"，关键环节必须留痕

给企业管理者的真心话

这个案子最值得警醒的是：企业常因"图省事"埋雷。保险公司觉得"客户着急拿钱，随便签个字就行"，结果多赔10万元；用工单位用现金发工资图方便，却让员工维权时证据不足。法律不保护"我以为"，只认"我证明"。

今日起可立即行动的3件事：

1. 检查所有对外协议模板，增加"费用明细确认"栏
2. 代签文件必查授权书，扫描存档至少保存5年
3. 员工误工/收入证明必须附工资流水，拒绝"一句话证明"

法律风险就像汽车刹车——平时感觉不到用处，出事时才知道多重要。与其事后花10倍代价补救，不如事前花1%成本预防。

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