保险合同免责条款存歧义时法院支持被保险人索赔-仙桃人身保险合同纠纷案例解读

作为企业法律顾问，我们经常遇到客户因合同条款理解分歧引发纠纷。今天通过一个真实案例，帮大家看懂：当保险合同中的“免责条款”说不清楚时，法院为啥会判企业赔钱？企业又该如何避免这类风险？文章用大白话讲清楚，让您看完就能用上。

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2013)鄂仙桃民二初字第02274号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实和判决结果
2012年8月13日，何某向某人寿保险公司投保了“金享人生终身寿险”和“附加金享人生提前给付重大疾病保险”，保单号200001100112724，共9份，每年交保费8451元。投保时，何某按保险公司要求，在其指定的仙桃市中医院做了全面体检（由保险公司职员陪同），体检结果正常，保险公司存档备案。

2013年7月，何某身体不适，经检查确诊为主动脉瓣二瓣化畸形并中度狭窄，住院做了瓣膜置换手术，花医疗费97859.79元。手术前他向保险公司报了案，出院后申请理赔。但保险公司以“该疾病属于先天性疾病，按合同免责条款不赔”为由，拒绝赔付。

法院审理后判决：保险公司赔付何某保险金90000元（合同约定的最高保额），并承担案件受理费2067元；何某其他超出保额的索赔请求被驳回。

三、核心观点与企业风险防范提示
关键问题：合同条款“说不清”时，法院为啥判企业输？
这个案子表面看是“疾病是否先天”的医学争议，实则暴露企业大漏洞：当合同免责条款有歧义，法院会直接按“对客户有利的方式”解释。本案中：

• 保险公司称“主动脉瓣畸形属先天性疾病，免责条款第2.4条第8款不赔”；
• 但何某举证投保时体检合格，且合同另一条款（第9.1.16条）明确“心脏瓣膜手术应赔付”；
• 法院认为：格式合同由企业拟定，若条款存在两种理解，必须优先保护客户（被保险人）。保险公司拿不出充分证据证明已向客户解释清楚“先天性疾病”的范围，因此败诉。

对企业敲响的警钟
很多企业以为“合同写了免责条款就万事大吉”，但此案说明：条款写得模糊=埋雷！尤其对保险公司、电商平台、服务类企业（常用格式合同），以下风险必须警惕：

1. “免责条款”不能藏在角落

   • 本案中保险公司虽在合同写了免责条款，但未证明“已向客户重点说明”。
   • 企业该做：签署合同时，用加粗、单独签字页等方式突出免责内容（比如：“您确认已知悉：XX情况不赔”），并保留客户确认录像或签字记录。口头说“您自己看合同”等于没说！

2. 条款要具体到“傻子都懂”

   • 本案争议点在于“先天性疾病”的定义太笼统。医学上“主动脉瓣畸形”可能有先天后天之分，但合同没写清判定标准。
   • 企业该做：避免用“先天性疾病”“不可抗力”等模糊词。改写为“出生时即存在的疾病（需三甲医院出生证明）”，并附具体案例说明。

3. 体检/告知环节别走过场

   • 何某投保时体检正常，保险公司存了档，这反而成了“客户无隐瞒”的铁证。若企业跳过体检或敷衍检查，出事后更难自证清白。
   • 企业该做：高风险业务（如保险、贷款）必须规范体检/告知流程：
     • 用指定机构+专人陪同；
     • 体检报告让客户签字确认；
     • 电子合同增加“您已阅读免责页”弹窗（需客户点击“已理解”）。

一句话总结风险防范
合同不是“写了就行”，而是要让客户看得懂、签得明、企业留得证。尤其涉及免责内容，宁可多花10分钟解释清楚，也别赌客户“应该知道”——否则法院分分钟让您赔钱！建议企业每年请律师审核格式合同，把“可能歧义”的条款全揪出来重写，这才是真正的省钱之道。