保险公司不能拒赔非医保用药费用-虞城机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：民事/侵权责任纠纷/侵权责任纠纷/机动车交通事故责任纠纷

案号：(2025)豫1425民初4037号

审理法院：河南省虞城县人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2024年07月22日11时26分许，被告李某驾驶豫NOOL**号小型普通客车在虞城县界沟镇刘沿村十字路口，由西向东行驶至上述事故地点，与由南向北左转弯原告卫某驾驶的三轮电动车相撞，造成原告卫某受伤、车辆损坏，由虞城县公安局交警大队出具虞公（交）认字第2024072203号道路交通事故认定书。认定李某承担此事故的同等责任，卫某承担此事故的同等责任。

卫某因此次交通事故先后经历界沟镇卫生院、杜集镇卫生院（虞城县某人民医院)、商丘市某人民医院三家医院治疗，共计住院23天，花费医疗费18610.46元。商丘栗诚法医临床司法鉴定所于2025年7月1日作出商栗诚司鉴所（2025）临鉴字第71号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人卫某人体残疾等级为十级伤残，综合评定其误工期约需120日、护理期约需60日、营养期约需60日。卫某支付鉴定费用1300元。

卫某驾驶的电动三轮车经河南信誉价格事务所评估，出具河信交评字[2025]1－004号车物损失估价鉴定结论书，车辆损失为2280元，卫某支付评估费200元、拖车费300元。

李某驾驶豫NOOL**号小型普通客车在某保险公司永城支公司投保交强险，事故发生在保险期限内。

法院最终判决：某保险公司永城支公司赔偿卫某各项损失138002.3元；李某赔偿卫某2244.28元；驳回卫某的其他诉讼请求。

三、案例核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例告诉我们一个非常重要的法律知识点：保险公司不能以"医疗费用含非医保用药"为由拒绝赔付合理医疗费用。

在案件中，某保险公司永城支公司辩称"医疗费仅承担医保内的费用，对超出医保的费用不承担"，但法院明确驳回了这一主张，认为"被告某保险股份有限公司辩称原告医疗费用应当扣除非医保用药部分费用，无事实及法律依据，本院不予采信"。

这对企业有什么警示意义呢？

1. 企业车辆管理风险：很多企业都有自己的车辆，员工驾驶公司车辆发生事故时，企业可能要承担连带责任。本案中李某虽然是个人驾驶，但如果他是为企业办事时发生事故，企业很可能要承担赔偿责任。

2. 保险理赔误区：许多企业认为只要买了交强险就"万事大吉"，但本案告诉我们：交强险有赔偿限额，超出部分仍需企业或员工自行承担。本案中李某还需额外赔偿2200多元。

3. 证据保存意识：卫某能成功索赔，关键在于保留了完整的医疗记录、鉴定报告和费用票据。企业如果发生类似事故，必须及时收集、保存好所有相关证据。

4. "同等责任"不等于"各赔一半"：虽然交警认定双方"同等责任"，但法院判决保险公司几乎全额赔付（138002.3元），仅超出部分按比例分担。这是因为交强险有"优先赔付"原则，企业不能简单认为"各负50%责任"就只需承担一半损失。

给企业的具体建议：

• 足额投保商业险：交强险赔偿限额有限（本案中医疗费用限额仅1.8万元，而实际医疗费就1.86万元），建议企业为车辆额外购买商业第三者责任险，保额建议至少200万元以上，避免事故发生后企业自掏腰包。

• 规范用车制度：制定严格的车辆使用管理制度，要求员工用车必须登记事由、路线和时间，避免"公车私用"导致企业承担不必要的风险。

• 事故应急处理：一旦发生事故，立即固定现场证据，配合交警调查，同时通知保险公司，不要轻易承认全部责任或私下和解。

• 定期培训员工：特别是经常开车的员工，应接受交通安全和事故处理培训，了解基本法律知识，避免因处置不当扩大企业责任。

很多企业主认为"没出过事就不需要法律服务"，但等到事故发生才找律师往往为时已晚。就像本案中，如果李某所在企业有专业法律顾问，就能提前做好风险防范，避免不必要的损失。

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