保险公司不能以 未投保附加特药险 为由拒赔住院必要药品费用-松滋人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂1087民初1067号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

刘某2021年1月14日起至2025年1月13日期间，连续向人某乙公司投保"人人安康"百万医疗保险，一年一保。最后一份保险在2023年11月28日续保，保险期间自2024年1月14日至2025年1月13日止，保费为898元。保单约定：一般医疗费用补偿保额200万元（免赔额10000元、给付比例100%）、恶性肿瘤重度医疗费用补偿200万元（给付比例100%）、质子重离子医疗费用补偿保额100万元（给付比例100%）。特别约定：对于一般医疗费用补偿和恶性肿瘤--重度医疗费用补偿责任，若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。

原告于2024年4月1日入住荆州市中心某医院，诊断为1．乳腺中外象限恶性肿瘤（右乳浸润性癌ｐＴ1ＮＯｓｎＭＯ，Ｉａ期）；2．左乳纤维腺瘤等。在保险期间内，原告在该院住院治疗6次，分别为2024年4月1日至2024年4月22日、2024年5月6日至2024年5月13日、2024年5月29日至2024年6月3日、2024年6月20日至2024年6月24日、2024年7月11日至2024年7月15日、2024年7月23日至2024年9月3日，上述6次住院治疗原告个人负担住院医疗费31443.87元（12868.26元＋3402.38元＋3415.88元＋2303.14元＋1514.30元＋7939.91元）。

6次住院期间，原告遵医嘱在门诊自费购买旋切探针、植入式给药装置、化疗药物等，共花费69453.50元（6804.50元＋6004.50元＋13735.50元＋13735.50元＋13735.50元＋11668.50元＋1269.50元）。第二次住院期间，因原告住院的荆州中心某医院无法进行基因检测，为了确认化疗方案，其自费2500元在武汉某康股份有限公司进行了基因检测。

同时查明，上述住院自付费用及门诊自费费用，原告向被告申请理赔后，被告共向原告支付理赔款30,538.57元。其中住院费用共理赔22,091.47元、门诊自费费用共理赔8,447.10元。

法院最终判决：被告中国某某公司荆州市分公司向原告刘某支付理赔款41187.40元，驳回原告其他诉讼请求。

三、案例核心观点与企业法律风险防范提示

这个案子表面上是保险理赔纠纷，实际上揭示了企业（特别是保险公司）在合同管理中的常见陷阱。我们用大白话来解释几个关键点：

第一，"门诊开药住院用"不等于"特药费用"
保险公司辩称刘某在门诊购买的化疗药物属于"附加特定药品"，应属于附加特药险赔付范围，因原告未投保附加特药险，所以不应理赔。但法院明确指出：因为医院规定，这些化疗药品只能通过门诊拿取，且是医生根据住院期间病情开具的处方，用于实际住院治疗，完全符合保险合同中"合理且必要"的定义，应视为住院医疗费用。简单说，医院流程决定的费用形式不能成为拒赔理由。

第二，基因检测是治疗的"必要步骤"
刘某因就诊医院没有基因检测设备，自费到武汉某康公司做了2500元的基因检测。保险公司说这不属于保险范围，但法院认为：基因检测是为了确定化疗方案，是延长患者生命的有效手段，属于"必要且合理"的治疗费用。这说明，为确定治疗方案的必要检测费用，即使不在常规医疗项目中，也应被认定为合理费用。

第三，"温馨病房"不温馨，超出合同标准要自担
刘某有三次住院选择了单人间和温馨病房，但保险合同明确规定"床位费指不高于双人病房的住院床位费"。法院只支持了双人病房标准的部分，对超出部分按比例扣减。这提醒企业：合同中的限制性条款必须明确执行，不能因客户体验而模糊标准。

给企业的三大风险防范建议

1. 条款要"傻瓜式"明确，避免模糊表述
   本案中保险公司因"特药"定义不清吃了亏。建议企业：保险责任范围、免责条款必须具体到可操作程度。比如"门诊药品费用"应明确区分"住院期间遵医嘱门诊购药"和"单纯门诊治疗购药"，避免让客户和法院产生歧义。

2. 拒赔必须"三有"：有依据、有证据、有流程
   保险公司不能简单说"这个不在保障范围"就拒赔。必须做到：

   • 有合同依据（明确哪条条款支持拒赔）
   • 有专业判断（比如提供医学专家意见证明费用不合理）
   • 有完整流程（书面告知客户拒赔理由并留痕）
     本案中保险公司对门诊购药的拒赔理由缺乏医学依据，直接导致败诉。

3. 建立"客户视角"的理赔审核机制
   很多企业理赔时只看"形式"（如门诊发票vs住院发票），而忽视"实质"（费用是否真实用于治疗）。建议：

   • 设立医学专业审核岗，对争议医疗费用进行专业评估
   • 对医院特殊规定导致的费用形式变化（如必须门诊购药）提前制定处理规则
   • 定期分析理赔争议案例，更新审核标准

特别提醒：随着医疗技术发展，类似基因检测等新型治疗辅助手段会越来越多。企业不能固守"传统医疗项目清单"，而应建立动态调整机制，避免因观念滞后引发大量纠纷。

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