保险免责条款未明确提示说明无效-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初114号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年7月28日，严某向中国某某保险当阳支公司投保"国寿计划生育家庭综合意外伤害保险（Ｂ款）"，被保险人为牛某（系严某之夫、牛某之父、牛某之子），保险期间1年，自2022年7月31日零时起至2023年7月30日24时止。保险单载明意外伤害保险责任保险金额40000元，意外伤害住院医疗费用补偿保险责任保险金额15000元。2023年4月9日，牛某在一装修工地拆除门窗时坠落受伤，送医治疗后于5月18日因伤不治身亡，共花费医疗费27万余元。中国某某保险当阳支公司已按70%比例赔付意外伤害保险金28000元，但拒绝支付剩余保险金。

法院判决：中国某某保险当阳支公司需向严某等家属赔偿剩余保险款27000元（含意外伤害身故保险金12000元和意外伤害医疗保险金15000元）。

三、企业必须警惕的法律风险：免责条款不"说清楚"等于白写

这个案子看似是保险公司的"小失误"，实则暴露了企业合同管理中最常见的致命漏洞——把免责条款当"隐藏关卡"。保险公司主张"被保险人职业是四类，只能赔70%"，还说"医疗费第三方已赔过，我们不用再付"，结果法院统统不认！为什么？关键原因就两点，企业必须引以为戒：

1. 免责条款必须"亮出来"，不能藏在合同角落
保险公司辩称合同里写了"四类职业按比例赔付"，但法院直接戳穿：格式合同里的免责条款，你得让客户"看得见、读得懂"！就像超市促销写"特价商品不退不换"，如果字小到要用放大镜看，或者塞在收据背面，这种条款就是无效的。本案中，保险公司拿不出证据证明他们曾明确告诉严某"职业不同赔得不同"，结果40000元保额只能乖乖全赔。

企业避坑指南：

• 签合同时，对免责部分用加粗/红字/单独签字栏突出显示（比如"重要提示：以下3条将影响您的理赔"）；
• 让客户手写"我已阅读并理解免责条款"，或录制简短说明视频；
• 千万别用"详情见官网条款"搪塞——法院会认为这等于没说！

2. "第三方赔过"不等于你能当"甩手掌柜"
保险公司另一个理由更典型："伤者的医疗费是包工头赔的，按保险法我们不用再付"。法院却说：侵权赔偿和保险理赔是两码事！ 就像你买了车险，对方全责撞了你，4S店修车赔你10万，保险公司还得按合同再赔你车损险——两者不冲突。本案中，保险公司没证据证明合同约定"第三方赔过就不赔"，结果15000元医疗险照样要付。

企业避坑指南：

• 涉及医疗、工伤等险种时，必须在合同里白纸黑字写清"第三方赔付抵扣规则"（例如："若第三方已支付医疗费，本保险仅赔付剩余部分"）；
• 主动收集第三方赔付凭证，别等出事才临时找证据；
• 遇到类似纠纷，先翻合同——如果没写清楚，90%概率要认赔！

最后划重点：企业总以为"合同写了就行"，但法院认的是"客户真知道吗"。2023年全国保险纠纷案中，因免责条款提示不到位败诉的占比超65%。从今天起，请把合同当"产品说明书"：关键风险点得像手机充电提示一样醒目——否则赔的不仅是钱，更是企业信誉。记住：法律不保护"我以为你懂了"，只保护"我证明你懂了"。